３．
取組の詳細
① クラウド型電子カルテを用いた情報共有と、
「チーム力」強化による幅広い患者ニーズへの対応
当該医療法人では、法人に属する診療所間の密な連携や、日中に対応する主治医とは別に、
夜間・休日対応にあたる当直専従の医師を配置することにより、持続可能な365日24 時間体制
を実現している。なお、円滑な連携のために、法人内・連携先の診療所はクラウド型電子カルテを
使用し、患者情報をタイムリーに共有している。また、連携先も含めた合同カンファランスを実施
し、困難事例への対応を共に検討、診療の質の向上に努めている。精神科や皮膚科などの専門
医による訪問診療や理学療法士・作業療法士による訪問リハビリ、歯科医師・歯科衛生士による
訪問歯科診療、管理栄養士による訪問栄養指導など、幅広い患者ニーズに対応できるよう「チー
ム力」を強化し、法人全体で地域医療にあたり、地域住民を支える存在となっている。

② 医療提供体制に配慮した病診連携・診診連携を推進
当該医療機関は、病院・診療所等、外部の医療機関とも積極的な連携推進に努めており、
現在、首都圏においては複数の大規模病院や診療所と連携している。
予防的な医学管理を通じて、入院が必要な事態を最小限に抑えること、入院が必要になった
ら 1 日も早く退院できるように支援。その結果、患者さんあたりの年間平均延べ入院回数・入
院日数は減少している。また、患者さんに緊急入院が必要な際には病診連携により、スムーズ
な入院につなげている。
また、診療所との連携においては、夜間・休日対応が難しいソロプラクティスの診療所の医
師に代替して当該医療法人に所属する医師が診療にあたっている。さらに、医師の代替対応に
おいても、継続性の観点から患者さんの不安とならぬよう配慮しており、代替診療を要望する医
師と日中の診診連携を含めて、連携の強化を実現している。

悠翔会グループの患者あたり年間
平均延べ入院回数と日数の推移
出典：YUSHOUK AI REPORT 2021
医療法人社団悠翔会

http://www.yushoukai.jp/annual/
2022 年 2 月閲覧

③ 在宅医療の品質向上を目的とした診療の定量的・定性的評価の実施
当該医療機関では、所属する多数の医師の診療品質を均質化しつつ更なる向上を図るために、
患者ニーズに対応した医療が提供できているか、指標化して調査・分析している。具体的には、
各指標に関する質問項目を設定して、患者さん・家族、紹介元である介護事業所の介護支援専
門員（ケアマネジャー）、施設管理者等にアンケートを行い、各医師ごとにスコア化している。ス
コアが一定レベル以下の医師については、法人で実施している勉強会（「在宅医療カレッジ」）に
参加してもらい、診療の質を上げてもらうようにしている。こうした取組を通じて、満足度の高
い、地域に根ざした医療提供を実現している。

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