３．
取組の詳細
① 主治医・副主治医制による診診連携及び大病院のバックアップ体制の確保によるグループ診療の実現
主治医が訪問診療できない時に副主治医がサポートをする、主治医・副主治医制を採用して
いる。これにより、在宅医療への切れ目ない対応を可能としている。医師にとっては、学会出張
等がしやすくなり、自己研鑽にもつながっている。
在宅医療に係る主治医（副主治医）には、患者さんや家族に急性増悪時の対応を事前に説明
することが求められており、症状が悪化した場合には原則として、まずは訪問看護師が訪問し、
必要に応じて主治医（副主治医）が訪問することとしている。訪問した結果、入院が必要な場合
は、
在宅の主治医（副主治医）が病院の救急担当に対して、必要な診療情報や患者さんや家族の
意向を情報提供している。
なお、主たるバックアップ病院で救急受け入れが困難な場合は、受け入れ可能な病院が一時
的に受け入れ、患者さんの意向を考慮し、可能な場合は、後日主たるバックアップ病院に転院
することとしている。

② 訪問看護ステーションとの連携による 24 時間 365 日対応の実現
柏モデルに参加している訪問看護ステーションはほぼ 24 時間体制をとっており、患者さんの
容体が変化した時にはまずは訪問看護ステーションが対応している。訪問看護ステーションによ
る対応により、主治医及び副主治医の負担が過度にならないようにして、継続的な 24 時間 365
日対応の実現を可能としている。

③ 多職種連携による医療・介護連携の推進
医療・介護の連携体制として、在宅医療・介護多職種連
携協議会を中核として、多職種連携・情報共有システム部
会、研修部会、啓発・広報部会が設置されている。具体的
な取組は 3 つの部会で検討されている。構成メンバーは各
職能団体や関係機関から推薦された専門職、市民であり、
ボトムアップで様々な提案がなされている。
また、多職種連携の推進のために、在宅医療推進のため
の多職種連携研修会、顔の見える関係会議を定期的に実施
しているほか、市民啓発も積極的に実施している。こうした
取組によって、地域の医療ニーズに応じた医療提供体制を
実現している。

顔の見える関係会議

④「カシワニネット」を用いた情報共有
市民への質の高いサービス提供のため、情報共有システム「カシワニ
ネット」を構築している。患者さん毎に「患者さんのお部屋」を作成し、
多職種がリアルタイムで利用者情報・ADL やバイタル、ケアレポート等
の情報共有が可能である。
画像、動画等も共有が可能であり、ターミナルの患者さんや褥瘡の
ある患者さん、リハビリを実施している患者さん、独居や認知症を有す
情報共有のイメージ
る高齢者の世帯等で活用されている。こうした情報共有により、多職種
連携の円滑化が進んでいる。
出典：在宅医療・介護多職種連携 柏モデルガイドブック【第 2 版】
https://www.city.kashiwa.lg.jp/documents/7092/modelgaidebook.pdf
2022 年 2 月閲覧

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