３．
取組の詳細
① 急性期病院からの退院時支援として円滑な在宅復帰・在宅療養を支援する取組実施
当該医療機関の近隣地域では、従前より急性期治療終了後の円滑な自宅退院において、患
者さん及びその家族、または逆紹介先の診療所医師から病気は軽快しても入院前のように生活
ができないとの訴えが根強くあった。こうした課題について、在宅医療へスムーズに移行するた
め、当該医療機関は、地域密着型病院として、急性期病院からの患者さんを積極的に受入れ、
ADL の改善や維持を図るとともに、多職種連携を強化した。これにより、地域における円滑な
在宅医療への移行が可能となった。

＜具体的な取組内容について＞
● 広域型急性期病院に入院するほどではない高齢患者の紹介入院を引き受ける（サブアキュート）
● 訪問診療・訪問看護等訪問系のサービスを充実させる
● 広域型急性期病院からの転院を引き受け、全身管理下で集中的にリハビリを行い、在宅で暮
らせるよう ADLの改善や維持を図る
● 院内外の多職種でカンファレンスを十分に行い、地域の訪問看護・介護などと連携し地域密
着型の支援を行う

② 地域の医療機関と密接に協力・連携して、地域における総合的な支援体制を構築
地域の診療所の医師や訪問看護ステーション・高齢者福祉施設と連携を密にし、必要に応じ
て外来・入院医療（レスパイトを含む）を提供している。また、介護支援専門員（ケアマネジャー）
や訪問看護師等が適切に来院できる環境を整備し、退院カンファレンスなど多職種が連携しや
すい体制を提供している。さらに、近隣の急性期病院と共通の医療連携センターが設置されて
おり、急性期病院からの転院や当該医療機関の入退院が円滑に行われる仕組みができている。
これにより、地域の医療機関との密接な協力・連携が実現しており、在宅療養患者を地域で診
ていく体制の構築に協力している。

③ 高齢者の介護予防・健康増進のための活動を展開
当該医療機関では、在宅療養生活を支援する施設として、高齢者の介護予防・健康増進のた
めの活動にも積極的に取り組んでいる。こうした取組を通じて地域住民とも交流を深め、信頼
関係の構築に努めると共に、地域に根ざした医療提供を実現している。

＜具体的な取組内容について＞
● 地域包括支援センターと連携して、公民館の地域住民の集いに参加して健康チェックを実施
● 地域住民サロンの場で 100 歳生き生き体操を実践
● 介護施設に出張して音楽療法を実施
● 市民のための医療・福祉・介護講座を実施
を開催
● 転倒・認知症予防教室（正しい Walking 講座）

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