別紙９
第
月

号
日

（管轄の地方裁判所） 宛

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過料事件通知書

下記の者については、新型インフルエンザ等対策特別措置法（平成 24 年法律第 31 号）第○条第○
項に違反しており、同法第○条第○号の規定に基づき、○万円以下の過料に処すべきものと思料さ
れるので、関係書類を添えて通知いたします。
記
１．違反者の氏名及び住所地（法人にあっては、その名称、所在地及び代表者の氏名）

２．事件の概要

３．事件の概要に係る添付資料
（例）
・違反者の住民票の写し（マイナンバーの記載のないもの）
（法人にあっては、登記事項証明書）
・当該営業所又は当該施設等を証明する書類
・事業者又は施設管理者等への連絡の記録
・立入検査による現地確認の記録
・立入検査時の指導や助言の記録
・都道府県知事による要請、命令や公表の記録等
４. 参考資料
施行通知（令和３年２月 12 日付事務連絡）
以上

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