別紙９記載例
第
月

号
日

（管轄の地方裁判所） 宛

●● ●●

過料事件通知書

下記の者については、新型インフルエンザ等対策特別措置法（平成 24 年法律第 31 号）第○条第○
項に違反しており、同法第○条第○号の規定に基づき、○万円以下の過料に処すべきものと思料さ
れるので、関係書類を添えて通知いたします。
記

１．違反者の氏名及び住所地（法人にあっては、その名称、所在地及び代表者の氏名）
氏名（名称）
：◆◆◆◆
住所地（所在地）
：○○○○
（代表者の氏名）
：●●●●
２．事件の概要
（別紙参照）
３．事件の概要に係る添付資料
（例）
・違反者の住民票の写し（マイナンバーの記載のないもの）
（法人にあっては、登記事項証明書）
（添付資料◯）
・当該営業所等を証明する書類（添付資料◯）
・事業者等への連絡の記録（添付資料◯）
・立入検査による現地確認の記録（添付資料◯）
・立入検査時の指導や助言の記録（添付資料◯）
・都道府県知事による要請、命令や公表の記録等（添付資料◯）
４. 参考資料
施行通知（令和３年２月 12 日付事務連絡）

以上

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