Ａ-入院

３ せん妄の有無（該当する番号１つを右欄に記載）

01 せん妄あり

《回答欄》

02 せん妄なし

03

わからない

４ 要介護度（該当する番号１つを右欄に記載）

《回答欄》

01 不明

04 非該当

07 要介護1

10

要介護4

02 未申請

05 要支援1

08 要介護2

11

要介護5

03 申請中

06 要支援2

09 要介護3

５ 認知症高齢者の日常生活自立度（下表の分類に従って該当する番号１つを右欄に記載）

《回答欄》

01 自立

03 Ⅱａ

05 Ⅲａ

07

Ⅳ

02 Ⅰ

04 Ⅱｂ

06 Ⅲｂ

08

Ｍ

【認知症高齢者の日常生活自立度】
判定基準

ランク

見られる症状・行動の例

何らかの認知症を有するが、日常生活は家庭内及び社会的に

Ⅰ

ほぼ自立している。
日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが

Ⅱ

多少見られても、誰かが注意していれば自立できる。
たびたび道に迷うとか、買い物や事務、金銭管理などそれまで

Ⅱａ

家庭外で上記Ⅱの状態が見られる。

Ⅱｂ

家庭内でも上記Ⅱの状態が見られる。

できたことにミスが目立つ等
服薬管理ができない、電話の応対や訪問者との対応などひとり
で留守番ができない等

日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが

Ⅲ

見られ、介護を必要とする。
着替え、食事、排便・排尿が上手にできない・時間がかかる
Ⅲａ

日中を中心として上記Ⅲの状態が見られる。

Ⅲｂ

夜間を中心として上記Ⅲの状態が見られる。

やたらに物を口に入れる、物を拾い集める、徘徊、失禁、
大声・奇声を上げる、火の不始末、不潔行為、性的異常行為等
ランクⅢａに同じ

日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが

Ⅳ

頻繁に見られ、常に介護を必要とする。
Ｍ

ランクⅢに同じ

著しい精神症状や周辺症状あるいは重篤な身体疾患が見られ、

せん妄、妄想、興奮、自傷・他害等の精神症状や精神症状に

専門医療を必要とする。

起因する問題行動が継続する状態等

６ 障害老人の日常生活自立度（寝たきり度）（下表の分類に従って該当する番号１つを右欄に記載）

01 自立

03 Ｊ２

05

Ａ２

07

Ｂ２

02 Ｊ１

04 Ａ１

06

Ｂ１

08

Ｃ１

09

Ｃ２

【障害老人の日常生活自立度（寝たきり度）】
何らかの障害等を有するが、日常生活はほぼ自立しており独力で外出する
生活自立

ランクＪ

１ 交通機関等を利用して外出する
２ 隣近所へなら外出する
屋内での生活は概ね自立しているが、介助なしには外出しない

準寝たきり

ランクＡ

１ 介助により外出し、日中はほとんどベッドから離れて生活する
２ 外出の頻度が少なく、日中も寝たり起きたりの生活をしている
屋内での生活は何らかの介助を要し、日中もベッド上での生活が主体であるが座位を保つ

ランクＢ

１ 車椅子に移乗し、食事、排泄はベッドから離れて行う
２ 介助により車椅子に移乗する

寝たきり

１日中ベッド上で過ごし、排泄、食事、着替において介助を要する
ランクＣ

１ 自力で寝返りをうつ
２ 自力では寝返りもうたない

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《回答欄》