B-入院

１-２ 医師による診察（処置、判断含む）の頻度・必要性（該当する番号１つを右欄に記載）

《回答欄》

01 週１回程度以下、医師による診察（処置、判断含む）が必要
02 週２～３回、医師による診察（処置、判断含む）が必要
03 毎日、医師による診察（処置、判断含む）が必要
04 １日数回、医師による診察（処置、判断含む）が必要
05 常時、医師による診察（処置、判断含む）が必要

１-３ 看護師による直接の看護提供の頻度・必要性（該当する番号１つを右欄に記載）

《回答欄》

01 １日１～３回の観察および管理が必要
02 １日４～８回の観察および管理が必要
03 02を超えた頻繁な観察および管理が必要
04 03を超えた常時の観察および管理が必要（24時間心電図モニター装着による観察のみの場合は含まない）

２ 入院中の手術の実施状況（該当する番号１つを右欄に記載）

01 手術を実施した

《回答欄》

02 手術は実施していない

《２-１は、２で「01」に該当する場合にご回答ください。》
２-１ 手術の方法等（該当する番号すべて、右欄に○）

《回答欄》

01 開頭術

実施日

月

日

01

02 開胸術

実施日

月

日

02

03 開腹術

実施日

月

日

03

04 骨の観血的手術

実施日

月

日

04

05 胸腔鏡・腹腔鏡を用いた手術

実施日

月

日

05

06 その他の手術

実施日

月

日

06

《３は、回復期リハビリテーション病棟の場合にご回答ください。》
3 回復期リハビリテーションを要する状態（該当する番号１つを右欄に記載）

01

脳血管疾患、脊髄損傷、頭部外傷、くも膜下出血のシャント手術後、脳腫瘍、脳炎、急性脳症、脊髄炎、
多発性神経炎、多発性硬化症、腕神経叢損傷等の発症後若しくは手術後の状態又は義肢装着訓練を要する状態

02

大腿骨、骨盤、脊椎、股関節若しくは膝関節の骨折又は二肢以上の多発骨折の 発症後又は手術後の状態

03

外科手術又は肺炎等の治療時の安静により廃用症候群を有しており、手術後又は発症後の状態

04

大腿骨、骨盤、脊椎、股関節又は膝関節の神経、筋又は靱帯損傷後の状態

05

股関節又は膝関節の置換術後の状態

- 227 11

《回答欄》