外来施設

問３ 地域包括診療料・地域包括診療加算の届出状況等についてお伺いします。
３-１ 地域包括診療料、地域包括診療加算の施設基準の届出について（該当する番号１つを右欄に記載）

01 地域包括診療料１

03 地域包括診療加算１

02 地域包括診療料２

04 地域包括診療加算２

《回答欄》

05 いずれも届け出ていない

■３-２-１、３-２-２は、３-１にて「05 いずれも届け出ていない」の場合にご回答ください
３-２-１ 地域包括診療料を届け出ていない理由を回答してください。（該当する番号すべて、右欄に○）

《回答欄》

01 許可病床が200床以上の病院であるため

01

02 慢性疾患の指導に係る適切な研修を修了した医師を確保できないため

02

03 【診療所の場合】24時間対応をしている薬局と連携することができないため

03

04 敷地内の禁煙に係る対応が難しいため

04

05 要介護認定に係る主治医意見書の作成ができないため

05

06 介護保険の対応に係る要件を満たすことができないため

06

07 【病院の場合】地域包括ケア病棟入院料の届出を行えないため

07

08 【病院の場合】在宅療養支援病院の届出を行えないため

08

09 【診療所の場合】時間外対応加算１の届出を行えないため

09

10 【診療所の場合】常勤換算２名以上（うち１名以上が常勤）の医師を配置できないため

10

11 【診療所の場合】在宅療養支援診療所でないため

11

12 健康相談及び予防接種に係る相談に対応し、それを院内掲示することができないため

12

13 外来患者に算定対象となる患者がいないから・少ないから

13

14 他院への通院状況等、把握しなければならない項目が多く、医師の負担が重いから

14

15 患者の自己負担額が重くなることはできるだけ避けたいから

15

16 患者に地域包括診療料の意義を理解してもらうことが困難だから

16

17 患者本人や家族から、地域包括診療料算定の承諾が見込めないから

17

18 経営上のメリットが少ないから

18

19 他の医療機関の届出動向や運用状況などの情報収集を行っている段階であるから

19

20 その他（具体的に:

）

20
《回答欄》

３-２-２

３-２-１で選択した番号のうち、最も該当する番号１つを右欄にご回答ください。

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