外来患者票
１-８は、すべての方が回答してください。
１-８ 本日受診した理由の症状（主となる症状１つを右欄に記載）

01 熱がある

22 腹痛・胃痛

02 体がだるい

23 痔による痛み・出血など

03 眠れない

24 歯が痛い

04 いらいらしやすい

25 歯ぐきのはれ・出血

05 もの忘れする

26 かみにくい

06 頭痛

27 発疹(じんま疹・できもの)

07 めまい

28 かゆみ(湿疹・水虫など)

08 目のかすみ

29 肩こり

09 物が見づらい

30 腰痛

10 耳なりがする

31 手足の関節が痛む

11 きこえにくい

32 手足の動きが悪い

12 動悸

33 手足のしびれ

13 息切れ

34 手足が冷える

14 前胸部に痛みがある

35 足のむくみやだるさ

15 せきやたんが出る

36 尿が出にくい

16 鼻がつまる

37 頻尿(尿の出る回数が多い)

17 ゼイゼイする

38 尿失禁(尿がもれる)

18 胃のもたれ

39 月経不順・月経痛

19 下痢

40 骨折・ねんざ

20 便秘

41 切り傷・やけどなどのけが

21 食欲不振

42 その他 （

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《回答欄》

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