D-入院

12-４ 中心静脈開始からの経過日数（転院前から開始している場合は通算の日数）

《回答欄》

（該当する番号１つを右欄に記載）

01

日目

02 不明

12-５ カテーテル関連血流感染症発症の有無（入院時からの履歴）（該当する番号１つを右欄に記載）

01 発症の履歴あり

《回答欄》

02 発症の履歴なし

12-６ 中心静脈栄養を継続している理由について（該当する番号すべて、右欄に○）

《回答欄》

01 患者本人の希望

01

02 家族の希望

02

03 転院を行うため※１

03

04 腸管安静等のため

04

05 他に代替できる栄養経路がない

05

06 その他 （

）

06

※1 （再掲）転院してくるため他院で挿入した場合と、転院するため自院で挿入した場合を含む。

12-７ 中心静脈カテーテル抜去の見込みについて（該当する番号１つを右欄に記載）

01 近日中に抜去予定

04 01～03以外で退院時に抜去予定

02 半年以内に抜去予定

05 抜去できる見込みなし

《回答欄》

03 半年以上後に抜去予定

12-８ 入院中の嚥下機能評価の有無について（該当する番号１つを右欄に記載）

01 あり

《回答欄》

02 なし

12-９ 嚥下機能障害の有無について（該当する番号１つを右欄に記載）

01 あり

《回答欄》

02 なし

12-10 入院中の嚥下リハビリの有無について（該当する番号１つを右欄に記載）

01 あり

《回答欄》

02 なし

《12-11は、12-10にて「01」の場合にご回答ください。》
12-11 嚥下リハビリの介入頻度について（該当する番号の空欄に回数を記載し、右欄に○）

《回答欄》

01 30分未満

平均

回／週

01

02 30分以上

平均

回／週

02

13 「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」等の内容を踏まえた、適切な
意思決定支援の自院における実施の有無（該当する番号１つを右欄に記載）

01 あり

02 なし

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《回答欄》