薬剤部責任者票

《４-９は、４-８で「01 あり」の場合にご回答ください。》
＊４-９ 貴施設における外来腫瘍化学療法診療料の届出の有無についてご回答ください。
（令和４年11月１日時点）（該当する番号１つを右欄に記載）

《回答欄》

01 外来腫瘍化学療法診療料１を届け出ている
02 外来腫瘍化学療法診療料２を届け出ている
03 届け出ていない

《４-10は、４-９で「01 外来腫瘍化学療法診療料１を届け出ている」の場合にご回答ください。》
＊４-10 薬剤師が行っている業務についてご回答ください。（令和４年10月１か月）
（該当する番号すべて、右欄に○）

《回答欄》

01 患者や家族への抗悪性腫瘍剤の効能・効果、投与計画、副作用の種類とその対策等に関する説明

01

02 投薬されている抗悪性腫瘍剤等の副作用の発現状況の評価

02

03 抗悪性腫瘍剤投与中・投与後の副作用に対する処方提案

03

04 外来腫瘍化学療法診療料を算定する患者からの電話等による緊急の相談等に対する対応

04

05 投与量の評価、必要な場合に変更の提案

05

06 レジメンの提案

06

07 診療前の情報収集と医師への情報提供

07

08 その他 （

）

08

４-11 連携充実加算※２の算定の有無についてご回答ください。（令和４年10月１か月）
（該当する番号１つを右欄に記載）

《回答欄》

01 あり

02 なし

※２ 医師又は当該医師の指示に基づき薬剤師が、副作用の発現状況、治療計画等を文書により提供した上で当該患者の状態を
踏まえて必要な指導を行った場合、月１回に限り加算（150点）。

《４-12は、４-11にて「01 あり」の場合にご回答ください。》
４-12 対象患者の算定割合（令和４年10月１か月）

約

％※３

※３ （ 連携充実加算の算定対象数の期間合計 ）÷（ 化学療法加算１の算定対象数の期間合計 ）×100 で算出し、小数点以下第2位を切り捨て、
小数点以下第1位までご記入ください。

＊４-13 外来における抗悪性腫瘍剤による治療に従事する薬剤師の平均配置人数についてご回答ください。
平均

（令和４年10月１か月）

人/日

４-14 貴施設の外来における内服の抗悪性腫瘍剤による治療の有無についてご回答ください。
（令和４年10月１か月）（該当する番号１つを右欄に記載）

01 あり

《回答欄》

02 なし

４-15 内服の抗悪性腫瘍剤のみを使用する場合でも病院と薬局の連携は必要と考えますか。
（令和４年11月１日時点）（該当する番号１つを右欄に記載）

01 必要である

02 必要ではない

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