B-施設

＊問11 貴院の在宅医療等の提供状況についてお伺いします。
＊11-１ 在宅医療等の提供の有無（令和４年11月１日時点）（該当する番号１つを右欄に記載）

01 あり

《回答欄》

02 なし

《11-１で「01 あり」を選択した場合に11-２の設問についてご回答ください。》
＊11-２ 在宅医療等の提供対象者

（該当する番号すべて、右欄に○）

《回答欄》

01 貴院へ入院歴のある患者

01

02 貴院へ外来通院歴のある患者

02

03 貴院へ入院歴・外来通院歴のない地域住民

03

04 その他（

）

04

＊11-３ 在宅医療等の提供状況（令和４年８～10月の３か月）
令和４年８～10月
回

① 在宅患者訪問診療料（Ⅰ）及び（Ⅱ）の算定回数
② 病院からの訪問看護等の提供実績
ア 在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪問看護・指導料又は精神科訪問看護・指導料（Ⅰ）の算定回数

回
イ 退院後訪問指導料の算定回数

回

ウ 介護保険の指定訪問看護事業所としての訪問看護費の算定回数

回

③ 同一敷地内または隣接する敷地内に位置する訪問看護ステーションによる訪問看護の提供実績
ア 訪問看護基本療養費又は精神科訪問看護基本療養費の算定回数

回

イ 介護保険法に規定する訪問看護費及び介護予防訪問看護費の算定回数

回

※指定訪問看護ステーションの場合のみ計上してください。

④ 在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料の算定回数

回

⑤ 同一敷地内又は隣接する敷地内に位置する事業者による介護保険法に規定する訪問介護、（介護予防）訪問リハビリテーションの
提供実績
回

ア 介護保険法に規定する訪問介護費の算定回数
イ 介護保険法に規定する訪問リハビリテーション費及び介護予防訪問リハビリテーション費の算定回数

回
回

⑥ 退院時共同指導料２及び外来在宅共同指導料１の算定回数

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