B-施設

■ 13-12は、貴院が令和４年３月31日時点で「回復期リハビリテーション病棟入院料５又は６」を
届け出ていた場合にご回答ください。
＊13-12 令和５年４月１日～令和６年３月31日までの届出の意向についてご回答ください。
（該当する番号１つを右欄に記載）

《回答欄》

01 回復期リハビリテーション病棟入院料１を届け出る予定
02 回復期リハビリテーション病棟入院料２を届け出る予定
03 回復期リハビリテーション病棟入院料３を届け出る予定
04 回復期リハビリテーション病棟入院料４を届け出る予定
05 現在の入院料を継続して届け出る予定
06 回復期リハビリテーション病棟入院料以外の入院料を届け出る予定

《13-12で「05」または「06」を選択された場合に13-13の設問についてご回答ください。》
＊13-13 届出予定の理由をご回答ください。（該当する番号すべて、右欄に○、最も該当するもの１つには◎）

《回答欄》

01 データ提出加算の届出が困難なため

01

02 重症者の割合を満たせないため

02

03 入院時に重症者であった患者における退院時の日常生活機能評価またはFIMが一定以上改善した割合を

03

満たせないため

04 自宅等に退院する割合を満たせないため

04

05 リハビリテーション実績の指数に係る要件を満たせないため

05

06 実際の患者の状態により即した入院料等が設定されているため

06

07 他の病棟等へ転換することで、より地域のニーズに応えることができるため

07

08 他の病棟等へ転換することで経営が安定するため

08

09 地域に利用者がいないため

09

10 その他（

）

10

■13-14は、貴院が令和４年３月31日時点で「回復期リハビリテーション病棟入院料５または６」を届け出ていた場合に
ご回答ください。
＊13-14 令和６年４月１日以降の届出の意向についてご回答ください。（該当する番号１つを右欄に記載）

01 回復期リハビリテーション病棟入院料１を届け出る予定
02 回復期リハビリテーション病棟入院料２を届け出る予定
03 回復期リハビリテーション病棟入院料３を届け出る予定
04 回復期リハビリテーション病棟入院料４を届け出る予定
05 回復期リハビリテーション病棟入院料以外の入院料を届け出る予定
06 届け出る入院料については検討中、未定

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《回答欄》