外来施設

１-６ 全職員数（常勤換算※１ ）をご回答記入ください。

※小数点以下第１位まで

① 医師

人

⑫ 公認心理師

人

② 歯科医師

人

⑬ 診療放射線技師

人

③ 看護師

人

⑭ 臨床検査技師

人

④ 准看護師

人

⑮ 臨床工学技士

人

⑤ 看護補助者

人

⑯ 歯科衛生士

人

人

⑰ 相談員

人

⑥（うち）介護福祉士
⑦ 薬剤師

人

⑱（うち）社会福祉士

人

⑧ 管理栄養士

人

⑲（うち）精神保健福祉士

人

⑨ 理学療法士

人

⑳ 医師事務作業補助者

人

⑩ 作業療法士

人

㉑ 事務職員

人

⑪ 言語聴覚士

人

㉒ その他の職員

人

※１ 非常勤職員の常勤換算の算出方法
貴院の常勤職員の１週間の所定労働時間を基本として、下記のように常勤換算して小数第１位まで（小数点第２位を切り上げ）を記入。
例:常勤職員の１週間の通常の勤務時間が40時間の病院で、週４日（各日５時間）勤務の看護師が１人いる場合
非常勤看護師数＝

４日×５時間×１人

＝０.５人

40時間

１-７ 常勤の医師数

常

勤

人

１-８ 外来を担当する医師の人数

常

勤

人

※常勤・非常勤とも、外来に従事した時間分を常勤換算してご記入ください。

非常勤

人

１-９ 慢性疾患に係る適切な研修を修了した医師の有無（該当する番号１つを右欄に記載）

01 あり → (

)人

02 なし

１-10 日本医師会のかかりつけ医機能研修を修了した医師の有無（該当する番号１つを右欄に記載）

01 あり

《回答欄》

02 なし

１-11 日本医師会の認知症に係る研修※２を修了した医師の有無（該当する番号１つを右欄に記載）

01 あり

《回答欄》

《回答欄》

02 なし

※２ 都道府県及び指定都市が認知症地域医療支援事業として実施する研修事業であり、「認知症サポート医養成研修事業」と「かかりつけ
医認知症対応力向上研修事業」があります。

《１-12 は貴施設が診療所の場合にご回答ください。》時間外対応加算の種類
（該当する番号１つを右欄に記載）

01 時間外対応加算１

03 時間外対応加算３

02 時間外対応加算２

04 届け出ていない

- 313 3

《回答欄》