B-入院

７ 入院した時の状態（該当する番号すべて、右欄に○）

《回答欄》

01 悪性腫瘍、認知症又は誤嚥性肺炎等の急性呼吸器感染症のいずれかの状態

01

02 要介護状態であるとの疑いがあるが要介護認定が未申請

02

03 家族又は同居者から虐待を受けている又はその疑いがある

03

04 生活困窮者である

04

05 入院前に比べADLが低下し、退院後の生活様式の再編が必要な状態（必要と推測される状態）

05

06 排泄に介助を要する状態

06

07 同居者の有無に関わらず、必要な療育又は介護を十分に提供できる状況にない状態

07

08 退院後に医療処置（胃瘻等の経管栄養法を含む）が必要な状態

08

09 入退院を繰り返している状態

09

10 入院治療を行っても⾧期的な低栄養状態となることが見込まれること

10

11 家族に対する介助や介護等を日常的に行っている児童等であること

11

12 児童等の家族から、介助や介護等を日常的に受けていること

12

13 その他患者の状況から判断して01から12までに準ずると認められる状態

13

（具体的な内容

）

８ 入院の理由（主に該当する番号１つを右欄に記載）

《回答欄》

01 治療のため
02 リハビリテーションのため
03 検査及び確定診断のため
04 教育的入院のため
05 緩和ケアのため
06 看取りのため（05を除く）
07 その他 （

）

９ 入院時の他院からの紹介状の有無（該当する番号１つを右欄に記載）

01

紹介状あり

02

紹介状なし

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《回答欄》