外来施設

《３-４-３は、３-４にて「06 病院に係る要件を満たすようになったため」に該当する場合にご回答ください》

３-４-３ 満たすことができた病院に関する要件についてご回答ください（該当する番号すべて、右欄に○）

01 地域包括ケア病棟入院料を届け出ている

02 在宅療養支援病院を届け出ている

《３-５は、３-１にて「01」～「04」を選択した施設のうち、地域包括診療料・地域包括診療加算を
届け出ている病院・診療所がご回答ください》

３-５ 地域包括診療料１・２、地域包括診療加算１・２または認知症地域包括診療料１・２、認知症
地域包括診療加算１・２を算定した患者のことで、日常的に連携している医療機関数等の数を
お答えください。（令和４年11月１日時点）
① 算定患者への専門医療提供を目的に連携している医療機関数

（

）施設

➁ 算定患者の認知症診断を目的に連携している医療機関数

（

）施設

③ 算定患者の処方薬等を把握・調整するために定期的に連絡をとっている医療機関数

（

）施設

④ 算定患者の処方薬等を管理するために連携している保険薬局数

（

）施設

⑤ 算定患者への歯科医療提供を目的に連携している医療機関数

（

）施設

⑥ 算定患者についてカンファレンスの実施や情報共有を行っている居宅介護支援事業所の数

（

)事業所

■３-６、３-７は、３-１にて「01」～「04」の場合にご回答ください
３-６ 令和４年10月の１か月間における地域包括診療料１・２、地域包括診療加算１・２または認知症地
域包括診療料１・２、認知症地域包括診療加算１・２を算定している患者について、以下にあてはま
る患者数をそれぞれ実人数でお答えください（それぞれの患者は重複して構いません）。
① 高血圧症を有する患者

（

）人

➁ 糖尿病を有する患者

（

）人

③ 脂質異常症を有する患者

（

）人

④ 慢性心不全を有する患者

（

）人

⑤ 慢性腎臓病を有する患者

（

）人

⑥ 認知症を有する患者

（

）人

- 319 9

《回答欄》