外来施設

問６ 外来緩和ケア管理料の届出状況等についてお伺いします。
《６-１は、すべての施設がご回答ください》

６-１ 貴施設では、外来緩和ケア管理料の施設基準の届出をしていますか。（該当する番号１つを右欄に記載）

01 届け出ている→６-２へ

《回答欄》

02 届け出ていない→６-３へ

《６-２は、６-１にて「01 届け出ている」の場合にご回答ください》

６-２ 令和４年10月１か月間において、外来緩和ケア管理料を算定している患者について、それぞれ実人数でお答えください。
① 全体

② （うち）悪性腫瘍の ③ （うち）後天性免疫 ④ （うち）末期心不全
患者

外来緩和ケア管理料

（

）人

（

不全症候群の患者
）人

（

）人

の患者
（

）人

■６-３、６-４は、６-１にて「02 届け出ていない」の場合にご回答ください
６-３ 外来緩和ケア管理料を届け出ていない理由についてお答えください。(該当する番号すべてを右欄に記載）

《回答欄》

01 緩和ケア診療を行うための十分な人員体制を整えることが困難だから

01

02 算定対象となる患者がいないから・少ないから

02

03 経営上のメリットが少ないから

03

04 他の医療機関の届出動向や運用状況などの情報収集を行っている段階であるから

04

05 その他（具体的に:

05

）

《回答欄》

6-４ ６-３の外来緩和ケア管理料を届け出ていない理由のうち最も該当する番号１つを
右欄にご記入ください。

問７ オンライン診療料についてお伺いします。
７-１ 貴施設では、情報通信機器を用いた初診、再診の施設基準の届出をしていますか。（該当する番号
１つを右欄に記載）

《回答欄》

01 届け出ている→7-2～7-4に回答ののち、7-6へ

02 届け出ていない→7-5に回答ののち、7-6へ

■７-２～７-４は、７-１にて「01 届け出ている」の場合にご回答ください
7-２ 情報通信機器を用いた診療の実施状況についてお伺いします。
令和４年10月１ヶ月間
① 情報通信機器を用いた場合の初診料の算定回数

（

）回

② 情報通信機器を用いた場合の再診料、外来診療料の算定回数

（

）回

7-３ 厚生労働省が定める情報通信機器を用いた診療に係る研修を修了した医師を配置していますか。
（該当する番号１つを右欄に記載）

01 はい

《回答欄》

02 いいえ

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