薬剤部責任者票

■退院時の連携についてお伺いします。（在宅の処方調整など）
＊６-８貴施設の退院時共同カンファレンスへの病院薬剤師の参加状況についてお伺いします。
（該当する番号１つを右欄に記載）

01

積極的に参加している

《回答欄》

02 参加依頼があった時のみ参加している

03

参加していない

＊６-9 貴施設の退院時共同カンファレンスへの薬局薬剤師の参加状況についてお伺いします。
（該当する番号１つを右欄に記載）

01

積極的に参加している

《回答欄》

02 参加依頼があった時のみ参加している

03

参加していない

《６-10は、６-８ にて「01 積極的に参加している」「02 参加依頼があった時のみ参加している」に該当
する場合にご回答ください。》
＊６-10 入院患者の在宅移行時に対応可能な薬局の把握が難しいものをお選びください。
（該当する番号すべて、右欄に○）

《回答欄》

01 希少疾病医薬品

01

02 麻薬

02

03 抗悪性腫瘍薬

03

04 無菌製剤処理

04

05 医療的ケア児

05

06 その他 （

）

06

《６-11は、６-８にて「01 積極的に参加している」「02 参加依頼があった時のみ参加している」に該当する
場合にご回答ください。》
＊６-11 入院患者の在宅移行時に病院薬剤師が行うことや提供する情報等をお選びください。
（該当する番号すべて、右欄に○）

《回答欄》

01 注射薬について、薬局で対応可能な組成への変更を医師に処方提案

01

02 特殊な調剤方法の薬剤について、調剤方法を薬局に情報提供

02

03 入院中のポリファーマシーの評価を含む処方変更等の情報を薬局に情報提供

03

04 患者の服薬状況を在宅で関与する医療従事者に情報提供する

04

05 その他 （

）

薬剤師責任者票の質問は以上です。ご協力いただきましてありがとうございました。

令和４年●月●日（●）までに
貴施設（この調査票を受けとった医療機関）の調査担当者にお渡し下さい。

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