B-施設

《13-５で「07 在宅医療等の実績」を選択した場合、13-６の設問についてご回答ください。》
＊13-６ 以下に挙げる在宅医療等の実績のうち、満たせない項目をご回答ください。
（該当する番号すべて、右欄に○）

《回答欄》

01 在宅患者訪問診療料（Ⅰ）及び在宅患者訪問診療料（Ⅱ）の算定回数

01

02 在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪問看護・指導料、精神科訪問看護・指導料（Ⅰ）及び精神科訪問

02

看護・指導料（Ⅲ）の算定回数

03 同一敷地内または隣接する敷地内に位置する訪問看護ステーションにおける訪問看護基本療養費または精神科訪

03

問看護基本療養費の算定回数

04 在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料の算定回数

04

05 同一敷地内または隣接する敷地内に位置する事業所の訪問介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、介護予防

05

訪問看護または介護予防訪問リハビリテーションの提供実績

06 退院時共同指導料２及び外来在宅共同指導料１の算定回数

06

■ 13-７～13-11は、貴院が「回復期リハビリテーション病棟入院料」を届け出ている場合ご回答ください。
13-７病床数の増減の意向についてご回答ください。（令和５年４月以降）（該当する番号１つを右欄に記載）

《回答欄》

01 増床（新設を含む）
02 現状を維持（届出なしを含む）
03 削減（転換を除く）
04 他の病棟へ転換

13-８ 届出予定の入院料とその病棟数をご回答ください。（令和５年４月以降）
ａ

ｂ

病棟数

医療保険届出病床数

届出予定の入院料

① 急性期一般入院基本料

棟

床

② 地域一般入院料１

棟

床

③ 地域一般入院料２

棟

床

④ 地域一般入院料３

棟

床

⑤ 回復期リハビリテーション病棟入院料

棟

床

⑥ 地域包括ケア病棟入院料

棟

床

⑦ 地域包括ケア入院医療管理料（一部のみ）

室

床

⑧ 療養病棟入院基本料

棟

床
床

⑨ 介護保険施設
棟

⑩ 上記以外の病棟・病室

床
床

⑪ 休床を届出予定

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