外来患者票
《１-７は、１-６にて「01」、「02」の場合にご回答ください。》
１-７ 本日受診した理由の病気（主となる理由を１つを右欄に記載）

01 糖尿病

22 その他の消化器系の病気

02 肥満症

23 歯の病気

03 脂質異常症

24 アトピー性皮膚炎

04 甲状腺の病気

25 その他の皮膚の病気

05 うつ病やその他こころの病気

26 痛風

06 認知症

27 関節リウマチ

07 パーキンソン病

28 関節症

08 その他の神経の病気（神経痛、麻痺等）

29 肩こり症

09 眼の病気

30 腰痛症

10 耳の病気

31 骨粗しょう症

11 高血圧症

32 腎臓の病気

12 脳卒中（脳出血・脳梗塞等）

33 前立腺肥大症

13 狭心症・心筋梗塞

34 閉経期又は閉経後障害

14 その他の循環器系の病気

35 骨折

15 急性鼻咽頭炎

36 骨折以外のけが・やけど

16 アレルギー性鼻炎

37 貧血・血液の病気

17 慢性閉塞性肺疾患

38 悪性新生物（がん）

18 喘息

39 妊娠・産褥

19 その他の呼吸器系の病気

40 不妊症

20 胃・十二指腸の病気

41 その他 （

21 肝臓。胆のうの病気

42 不明

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《回答欄》

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