B-施設

《15-２ ①心大血管疾患リハビリテーション料で「04 届け出ていない」を選択した場合、15-４の設問について
ご回答ください。》
＊15-４ 今後の意向についてご回答ください。（該当する番号１つを右欄に記載）

《回答欄》

01 届出を行う予定
02 届出の希望はなく、実際に届出も行わない予定
03 届出を行いたいが、行えない

《15-４で「03届出を行いたいが、行えない」を選択した場合、15-５の設問についてご回答ください。》
＊15-５ 届出を行えない理由についてご回答ください。

（該当する番号すべて、右欄に〇）

《回答欄》

01 循環器科又は心臓血管外科の医師の確保が困難

01

02 心大血管疾患リハビリテーションの経験を有する医師の確保が困難

02

03 心大血管疾患の経験を有する理学療法士または看護師の確保が困難

03

04 専用の機能訓練室の確保が困難

04

05 届出保険医療機関又は連携する別の保険医療機関において緊急手術や、緊急の血管造影検査を行う体制の確保が

05

困難

06

06 届出保険医療機関又は連携する別の保険医療機関において患者の緊急事態に使用できる救急入院料又は特定集中
室管理料の届出がされている治療室の確保が困難

07

07 心大血管疾患リハビリテーション料の対象患者を受け入れる方針が無いため
08 その他（

）

08

15-６ 疾患別リハビリテーションの実施計画書において重点的に説明する項目をご回答ください。
（該当する番号1つを右欄に記載）

《回答欄》

01 患者の病態
02 安静度・リスクや禁忌・特記事項
03 心身機能・構造
04 基本動作
05 日常生活活動の実行状況
06 社会保障サービスの申請状況
07 リハビリテーションの目標
08 リハビリテーションの治療方針と治療内容
09 その他（

）

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