３ 補助金及び処遇改善加算の対象事業所に関する情報
下表に必要事項を入力してください。記入内容が別紙様式2-2及び別紙様式2-4に反映されます。
※ 「一月あたり介護報酬総単位数[単位]」は、 一月あたり介護報酬総単位数として見込まれる単位数を、前年７月から12月までの６か月間の介護報酬総
単位数（処遇改善加算等の各種加算減算を含む。）を６で除するなどの適切な方法によって推計し、事業所ごとに記載してください。
また、「一月あたり処遇改善加算の加算単位数[単位]」は、前年７月から12月までの処遇改善加算の単位数の合計を６で除するなどの方法によって推計
し、事業所ごとに記載してください。
なお、令和７年度に事業拡大等に伴う単位数の増減が見込まれる場合には、加算についての適切な計画を策定するため、それらの増減の見込を反映さ
せる等の調整を行っても差し支えありません。
※介護予防や短期利用型サービス含め、記入漏れがないことを確認しました。
ー

サ
事業所の所在地
番号

介護保険事 指定権者
業所番号
名

事業所名

サービス名

ー

ビ
ス
コ

都道府県 市区町村

１単位あたり 介護人材
一月あたり介護
一月あたり介護 一月あたり処遇
の
確保・職場
報酬総単位数
報酬総単位数 改善加算の加算
単価
環境改善
（処遇改善加算
[単位]
単位数[単位]
（地域単価） 等事業を
を除く）[単位]
[円]
申請予定

ド

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