別紙様式２－４（介護人材確保・職場環境改善等事業計画書 個票）

提出先
【記入上の注意】
・都道府県ごとに補助金の要件を満たす必要があり、都道府県ごとに振込先の指定方法等、様式が異なる場合もあることから、
補助金の計画書は都道府県ごとに作成することが望ましい。
都道府県をまたいで法人一括での作成を行う場合、別紙様式２－３の補助金の見込額には、提出先の都道府県内に所在する
事業所・施設のみの合計額が記載される。
・事業所の数が多く、１枚に記載しきれない場合は、適宜、行を追加すること。
・補助金の支払は、原則として、国保連合会に登録している介護給付費等の振込先口座のうちのいずれかに、都道府県ごと、
法人ごとに振り込まれる。そのため、振込先の希望を、各都道府県ごとに１つだけ選択すること。
・振込先は、原則、介護給付費等の債権譲渡を行っていない事業所を選択すること。
もし、債権譲渡を行っている事業所を振込先とする場合、別途、都道府県の指定する様式で法人・事業所の振込先の口座情報等を
都道府県に届け出ること。

法人名

補助金の見込額の合計［円］

0

提出先都道府県での補助金の見込額の合計[円]

0

ー

サ
事業所の所在地
事業所名

指定権者名

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

市区町村

ビ 介護人材確保・ 一月あたり介護
職場環境改善
報酬総単位数 １単位あたり
ス
等事業を申請予
[単位](a)
の単価[円](b)
コ
定
ド

)

都道府県

サービス名

(

介護保険事業
所番号

ー

通
し
番
号

交
付
率
c

補助金の
見込額（e）
(a×b×c)
[円]

交付対象月
※令和６年12月を基本と 国保連合会に登 振込先に選択し
し、各事業所の判断によ 録している口座 た事業所が債
り、令和７年１月、２月又 のうち、振込先 権譲渡を行って
は３月も選択可能。どれ の希望（各都道 おり、
府県で１つのみ 別途都道府県
か１つのみに「○」。）
に「○」。振込先 に振込口座情
でない事業所に 報の提供が必
は「－」。）
要。
令和 令和 令和 令和

６年 ７年
12月 １月

７年 ７年
２月 ３月