提出先

別紙様式３－２個票（令和７年４月以降分）
法人名
キャリアパス要件Ⅳについて

処遇改善加算の加算額［円］

0 円

うち、処遇改善加算Ⅳ相当の加算額の１/２［円］
（別紙様式3-1 ３⑴に転記）

0 円

うち、新規に増加する旧ベースアップ等加算相当の加算額［円］
（別紙様式3-1 ３⑵に転記）

0 円

【記入上の注意】
・本表に記載する事業所は、計画書の「別紙様式２－２」に記載した事業所と一致しなければならない。
・事業所ごとの加算の総額は、国民健康保険団体連合会から送付される「介護職員等処遇改善加算総額のお知らせ」及び「介護職員等処遇改善加算内訳のお知らせ」に基づいて記入すること。

処遇改善加算
（令和７年度の
算定期間①）

改善後の賃金が年額440万円以上となる者の数

0

処遇改善加算Ⅰ・Ⅱの算定を届け出た事業所数
（短期入所・予防・総合事業での重複除く）

0

処遇改善加算
（令和７年度の
算定期間②
（区分変更後））

改善後の賃金が年額440万円以上となる者の数

0

処遇改善加算Ⅰ・Ⅱの算定を届け出た事業所数
（短期入所・予防・総合事業での重複除く）

0

⇒この欄が「×」の場合、
別紙様式3-1 ３（５）に特別
な事情を記入
⇒この欄が「×」の場合、
別紙様式3-1 ３（５）に特別
な事情を記入

介護職員等処遇改善加算
令和７年度の算定期間①

事業所の所在地
介護保険
事業所
番号

事業所名

指定権者
都道府県

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

市区町村

サービス名

令和７年３月
時点の算定状
況

算定した
加算区分

加算の総額
［円］

令和７年度の算定期間②（令和７年度内の区分変更後）

キャリアパス
キャリアパス
要件Ⅳ
要件Ⅳ
月額 新規に増加す
令和７年度内
新規に増加す 月額
月額
加算Ⅳ相当 賃金 る旧ベース
の区分変更後
加算Ⅳ相当 月額賃金 る旧ベースアッ
賃金
加算の総額
賃金
の加算額の 改善 アップ等加算
に
の加算額の 改善要件 プ等加算相当
改善後の賃金要
改善後の賃金
要件 件（年額440万円以
［円］
の加算の見込 要件 要件（年額440万
１/２
要件 相当の加算の
算定した加算
１/２
Ⅰ
Ⅱ 上）を満たす職員
Ⅱ 円以上）を満た
見込額［円］
額［円］
Ⅰ
区分
数［人］
す職員数［人］