別紙様式５

特別な事情に係る届出書（令和

年度）

基本情報
フリガナ
法人名
〒
法人所在地
フリガナ
書類作成担当者
連絡先

電話番号

E-mail

１．事業の継続を図るために、介護職員等の賃金を引き下げる必要がある状況について
当該法人の収支（介護事業に限る。）について、サービス利用者数の大幅な減少などにより経営が悪化
し、一定期間にわたり収支が赤字である、資金繰りに支障が生じるなどの状況について記載

２．賃金水準の引き下げの内容

３．経営及び賃金水準の改善の見込み

※ 経営及び賃金水準の改善に係る計画等を提出し、代替することも可。
４．賃金水準を引き下げることについて、適切に労使の合意を得ていること等について
労使の合意の時期及び方法等について記載

令和

年

月

日

（法人名）
（代表者名）