別紙様式４

変更に係る届出書（令和

年度）

基本情報
フリガナ
法人名
〒
法人所在地
フリガナ
書類作成担当者
連絡先

電話番号

E-mail

処遇改善計画書の内容について、次のとおり変更するので、必要書類を添えて届け出ます。
１ 変更が生じた日

令和

年

月

日

２ 届出を行う理由 ・①～⑥のうち、届出を行うすべての項目に○印を記入すること。
・①～⑤に係る変更があった場合には、「記載すべき事項」欄に定める事項を「３ 変更の概要」欄に記載して届け出ること。また、本届出
書と併せて、変更内容に応じた「提出すべき書類」を、変更事項を反映した上で提出すること。
・⑥に係る変更のみである場合には、実績報告書を提出する際に、⑥に定める事項を記載した本紙を付して届け出ること。
変更事項

記載すべき事項

提出すべき書類

【法人等に関する事項】
① 会社法（平成17年法律第86号）の規定による吸収合
併、新設合併等による、計画書の作成単位の変更

―

・別紙様式２－１

【対象事業所に関する事項】
複数の介護サービス事業所等について一括して申
② 請を行う事業者における、当該申請に関係する介護
サービス事業所等の増減（新規指定、廃止等の事
由による。）

―

・別紙様式２－１の２、３⑴、⑵及び⑸
・別紙様式２－２

③

【キャリアパス要件ⅠからⅢまでに関する変更】
キャリアパス要件ⅠからⅢまでに関する適合状況の キャリアパス要件ⅠからⅢまで ・別紙様式２－１の２及び３⑴から⑹まで
変更（算定する処遇改善加算の区分に変更が生じ に係る変更の内容
・別紙様式２－２
る場合に限る。）

【キャリアパス要件Ⅴに関する変更】
・介護福祉士等の配置要件の
・介護福祉士等の配置要件に関する適合状況の変
変更に係る部分の内容
更に伴う、該当する加算の区分の変更
・入居継続支援加算や日常生 ・別紙様式２－１の３⑹
④ ・喀痰吸引を必要とする利用者の割合についての要
活継続支援加算を算定できな ・別紙様式２－２
件等を満たせないことにより、入居継続支援加算や
い状況が常態化し、３か月以上
日常生活継続支援加算を算定できない状況が常態
継続したことに係る内容
化し、３か月以上継続した場合

【区分変更及び新規算定に関する事項】
⑤ ・算定する処遇加算の区分の変更を行う
・処遇加算を新規に算定する

―

【就業規則に関する事項】
⑥ 就業規則を改訂（介護職員の処遇に関する内容に
限る。）

当該改訂の概要

３ 変更の概要

令和

年

月

日

（法人名）
（代表者名）

・別紙様式２－１
・別紙様式２－２

―