（７）その他（指定権者に対する特段の連絡事項等がある場合等については、以下の欄に記載すること。）

※ 給与明細や勤務記録等、実績報告の根拠となる資料は、指定権者からの求めがあった場合に速やかに提出できるよう、適切に保管しておくこと。
※ 本様式への虚偽記載のほか、処遇改善加算の請求に関して不正があった場合及び指定権者からの求めに応じて書類の提出を行うことができなかった場合は、介護報酬の
返還や指定取消となる場合がある。

本実績報告書の記載内容・確認事項の内容に間違いありません。
記載内容を証明する資料を適切に保管することを誓約します。
また、令和７年度に繰り越した額（２（１）②）がある場合は、全額を令和７年度の更なる賃金改善に充て、
期間中に事業所が休廃止した場合、一時金等により介護職員その他の職員の賃金として配分しました。
令和

年

月

日

法人名
代表者

職名

氏名

（確認用） 提出前のチェックリスト
・ 以下の項目に「×」がないか、提出前に確認すること。「×」がある場合、当該項目の記載を修正すること。
※ 空欄が表示される項目は、記入が不要であるため対応する必要はない。

２ 実績報告について
（１） 加算額以上の賃金改善を行っている
（２） 加算以外の部分で賃金水準を下げていない

３ 介護職員等処遇改善加算の要件について
月額賃金改善要件Ⅰ

処遇改善加算Ⅳ相当の加算額の１/２以上の月額賃金改善を行っていること

（２）

月額賃金改善要件Ⅱ

旧ベースアップ等加算相当の2/3以上の新規の月額賃金改善を行っていること

（３）

キャリアパス要件Ⅰ・Ⅱ

キャリアパス要件Ⅰ（任用要件・賃金体系の整備等）とキャリアパス要件Ⅱ（研修の実施等）の両方を満たすこと

（４）

キャリアパス要件Ⅲ

キャリアパス要件Ⅲ（昇給の仕組みの整備等）を満たすこと

（５）

キャリアパス要件Ⅳ

改善後の賃金が年額440万円以上となる者の数が事業所あたり１以上となっていること。ただし、満たさない場合は、
小規模事業所等である等の理由を記載すること

（６）

職場環境等要件

介護人材確保・職場環境改善等補助金を申請済である又は各加算区分の算定に必要な要件を満たしていること

（１）