【記入上の注意】
・ 各証明資料は、都道府県又は指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。
・ 本表への虚偽記載の他、補助金の請求に関して不正があった場合は、補助金を返還することとなる場合がある。

（確認用）提出前のチェックリスト
以下の項目に「×」がないか、提出前に確認すること。「×」がある場合、当該項目の記載を修正すること。
２ 補助金の見込額、支給要件及び使途
補助金の使途が示されている
３ 要件を満たすことの確認等
要件を満たすことの確認について、チェック（✔）が入っていない項目がない
誓約について、空欄の項目がない
別紙様式２－４（補助金）
補助金を申請予定の各事業所について、交付対象月が１つのみ指定されている。
振込先として１つの事業所を選択している。
債権譲渡に関して未記入の項目がない

振込に関する情報
（別紙様式２－４から集計・転記）
都道府県 ① 見込額（円）
0

② 振込先の事業所名

③ ②の事業所が債権譲渡を行っており、
別途口座を都道府県に登録する必要がある。