実績報告書（処遇改善加算）作成用 基本情報入力シート

R7処遇改善加算実績報告書

●はじめに本シート（基本情報入力シート）の黄色セルに入力することで、介護職員等処遇改善加算（以下、処遇改善加算）の対象事業所等に関する基本的な情報が、各様
式に自動的に転記されます。
【注意】本シートは様式作成用のため、本実績報告書の提出を紙で行う場合、本シートの提出は不要です。ただし、自治体に電子媒体で提出する場合は、
本シートを削除せずそのまま提出してください。
●「別紙様式3-1」を完成させるには、「基本情報入力シート」「別紙様式3-2」から転記される情報が必要です。まずはこれらのシートを完成させてください。
ワークシート
入力の流れ

紙の場合
提出不要

要提出

基本情報
入力シート

要提出

様式3-2

様式3-1

一部自動転記

一部自動転記

●「別紙様式3－1」に記載する処遇改善加算による賃金改善の所要額について、具体的な算出方法は問いませんが、各職員に対し、処遇改善加算を原資として行った
賃金改善額を積み上げる（足し上げる）などの適切な方法により算出してください。
また、「賃金額」を記入する欄には、基本給、手当、賞与等（退職手当を除く。）を含む金額を記入してください。
１ 提出先に関する情報
処遇改善加算の届出に係る提出先（指定権者）の名称を入力してください。
提出先の指定権者名

２ 基本情報
下表に必要事項を入力してください。記入内容が別紙様式3-1及び3-2に反映されます。
法人名

フリガナ
名称

法人住所

〒

－

住所１（番地・住居番号まで）
住所２（建物名等）
法人代表者 職名
氏名
書類作成
担当者

フリガナ

連絡先

電話番号

氏名
E-mail

３ 処遇改善加算対象事業所に関する情報
下表に必要事項を入力してください。記入内容が別紙様式3-2に反映されます。
事業所の所在地
通し番号

介護保険事業所番号

指定権者名

事業所名
都道府県

1
2
3
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5
6
7
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17

市区町村

サービス名

サービス
コード