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別紙様式３－１

介護職員等処遇改善加算 実績報告書（令和７年度）
１ 基本情報
フリガナ
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フリガナ
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２ 実績報告について
（１）加算額以上の賃金改善について（全体）
算定した加算の合計

0 円

① 令和７年度の加算額

(a)

② 令和６年度に令和７年度の賃金改善に充てるために繰り越した額

(b)

円 ←

③ 令和７年度に賃金改善が必要な額（a + b)

(c)

0 円 ←

令和７年度の賃金改善額
④ （③の額以上となること。介護人材確保・職場環境改善等事業から人件費に充てた額を除
く。）

(d)

円 ←

【記入上の注意】
・ (d)には、処遇改善加算の算定により実施する介護職員の賃金改善の額を計算し、記入すること。その際、加算による賃金改善を行った場合の法定福利費等の事業主負担
の増加分を含めることができる。

（２）加算以外の部分で賃金水準を下げないことについて
① 令和７年度の加算の影響を除いた賃金額

（ア）令和７年度の賃金の総額

②

(e)

0 円 ←

(f)

円

（イ）令和７年度の賃金改善額（再掲）

(g)

0 円

（ウ）介護人材確保・職場環境改善等事業から
人件費に充てた額

(h)

円

令和６年度の加算及び独自の賃金改善の影響を除いた
賃金額（①の額は②の額を下回らないこと）

(i)

0 円 ←

(ア)令和６年度の賃金の総額

(j)

円

(イ)令和６年度の旧３加算及び処遇改善加算の総額

(k)

円

(ウ)令和６年４・５月分の処遇改善支援補助金
の総額

(l)

円

(エ)令和６年度の各介護サービス事業者等の
独自の賃金改善額

(m)

円

【記入上の注意】
・ (j) には、職員構成が変わった等の事由により、例えば、本年度に入職（退職）した職員と同等の賃金水準の職員が前年度から在籍していた（いなかった）ものと仮定して計
算するなどの方法により、今年度との比較に適した値に修正することが可能である。
・ (k)は、国民健康保険団体連合会から送付される「介護職員処遇改善加算等総額のお知らせ」及び「介護職員処遇改善加算等内訳のお知らせ」に基づいて記入すること。(l)
は、国民健康保険団体連合会から送付される「介護職員処遇改善支援補助金 支払額通知書」及び「介護職員処遇改善支援補助金 支払額内訳書」に基づいて記載するこ
と。
・ (m)の独自の賃金改善額とは、令和６年度における独自の賃金改善分（初めて処遇改善加算を取得した年度以降に新たに行ったものに限る。旧３加算・処遇改善加算その
ものの配分を除く。）をいうものであり、処遇改善加算等の加算額を超えて賃金改善を行った場合にはその金額も含む。(m)に計上する金額がある場合には、必ず「２（３） 令
和６年度の独自の賃金改善（処遇改善加算等の配分以外の独自の賃金額）」欄に支給額、方法等の具体的な賃金改善の内容を記載すること。

（３）令和６年度の独自の賃金改善（処遇改善加算等の配分以外の独自の賃金額）
・ ２（2) ②(エ)の「令和６年度の各介護サービス事業者等の独自の賃金改善額」に計上する場合は記載すること。
独自の賃金改
善の具体的な
取組内容
独自の賃金改
善額の算定根
拠