費用対効果評価の本格活用等と整合的な保険給付範囲の見直しの方向性 資料Ⅳ－２－51
○ 現在、保険診療と保険外診療を併用して治療を行う場合には、原則として保険診療部分も含めて全額が自己負担。「全ての診療行
為を保険適用とする」か「全ての診療行為を保険適用としない」のいずれかしか選択肢がない硬直的な制度。未承認薬を使用すると、
薬剤料だけでなく、技術料も含めて全額自己負担となり、患者にとって大きな負担となり得る。
○ 今後費用対効果評価を本格活用すると、薬事承認されたものの保険収載されない医薬品の範囲が拡大すると見込まれる。
◆ 保険外併用療養費制度の概要（現行制度）
・ 例外的に、保険外併用療養費制度として認められてい
る治療であれば、保険診療と併用することが可能。例
えば、差額ベッド代は全額自己負担であっても、それ
以外の入院料などは通常の負担。
保険診療部分
保険から給付

３割自己負担

保険外診療部分
全額自己負担

保険外併用療養費制度の分類
評価療養

保険導入のための評価を行うもの
（例：先進医療）

患者申出療養

患者からの申出に基づき
保険導入のための評価を行うもの

選定療養

保険導入を前提としないもの
（例：差額ベッド、歯科の金合金）

◆ 保険適用外とする高額医薬品や未承認薬に活用する場合
・ 薬剤費は全額自己負担、当該医薬品以外の部分（初診料や検査
料など）は従来通りの負担。
初診料や検査料

保険外医薬品

保険から給付

全額自己負担

３割自己負担

◆ 高額医薬品の価格の一部に活用する場合
・ 経済性の面からの評価に見合う価格を超える高額医薬品の処方
について、①当該価格までを保険適用とし、②当該価格を超える
部分については全額自己負担とすることが可能。
高額医薬品
①効果に見合う価格分
②超過する価格分
初診料や検査料
保険から給付

保険から給付

３割自己負担

３割自己負担

全額自己負担

【改革の方向性】（案）
○ 費用対効果の本格活用の検討とあわせ、保険外併用療養制度の柔軟な活用・拡大、民間保険の活用について検討を行う必要。