Ｎｏ

年齢
（接種
時）

性別

接種日

発生日
（死亡日）

ロット番号

接種回数

基礎疾患等

死因等
（報告者による見解・考察等）

報告書上の記載

1703

19歳

女

不明

不明

不明

不明

3回目
2回目

1704

80歳

男

不明

2022年4月9日

不明

（〜10/7の
情報に基
づく（集計・
専門家評
価対象期
間（〜9/4）
後に報告さ
れた内
容））

患者は報告施設の接種者ではな
かった。患者はワクチン接種後、発
熱し、その後、死亡した。ワクチン名
不明。
発熱
報告医師は患者からの伝聞、実際
にあった話なのかも不明。
連絡不可能な報告医から入手した
情報。
2021年9月頃から上肢の異常な姿
位（ジストニア、ジスキネジア）が発
作性に出現するようになった。次第
にるいそうが進み、発作回数も持続
時間も増加して重症化した。原因は
不明で対症療法困難であったが、
持続的な補体化の亢進所見からス
テロイドを使用すると症状の軽快が
得られて退院できた。介護下に自宅
療養のところ、死亡日当日、訪問看
護師が自宅で死亡しているところを 突然死、発作性舞踏病アテトーゼ
発見。AICTをとったが、画像変化は
なく、突然死と診断した。死亡後に
関連性を推定したため、ロットは確
認できていない。ステロイド反応性
に軽快を得たことから、自己免疫運
動異常症と推定。亜急性に増悪し
たこと、突然死の転機を迎えたこと
は、全くこれまでの経験や知識では
考えられない異常な病状。ワクチン
との関連を推定したことから報告し
た。
ワクチン名は不明

専門家による評価【令和4年11月11日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査

因果関係
（報告医評価）

他要因の可能
性の有無
（報告医評価）

対応するMedDRA PT

発熱

不明

不明

不明

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

γ

コメント

（コメント無し）
※〜10/7から変更なし。

専門家による評価【令和4年12月16日時点】

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

γ

評価に用いた報告内容
資料番号

（コメント無し）
※〜11/11から変更なし。

突然死

不明

不明

発作性舞踏病アテトーゼ

266

不明

γ

（コメント無し）

γ

注2

コメント

（コメント無し）
※〜11/11から変更なし。

症例No