Ｎｏ

年齢
（接種
時）

性別

接種日

発生日
（死亡日）

ロット番号

接種回数

死因等
（報告者による見解・考察等）

基礎疾患等

報告書上の記載

1742

80歳代

不明 2021年6月10日

2021年6月11日

不明

1回目

原疾患等：アルツハイマー型認知
症、脂質異常症
併用薬：報告なし

ワクチン接種後から発熱・腹痛・下
痢・腹部膨満感等が出現。その症
状が続くため接種15日目に受診。
白血球増大、CRP上昇、腎障害進
行、D-ダイマー等の上昇を認め、ア 血液凝固異常
シドーシス著明にて入院。抗生剤の
治療開始。腎不全進行にて血液透
析開始するも、多臓器不全にて接
種38日後に死亡。

原因不明の死亡

専門家による評価【令和4年11月11日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査

因果関係
（報告医評価）

他要因の可能
性の有無
（報告医評価）

対応するMedDRA PT

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

コメント

専門家による評価【令和4年12月16日時点】

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

評価に用いた報告内容
資料番号

症例No

γ

ワクチン接種の翌日に死亡したことしかわかりません。あ
資料1-2-2-1 21071
まりにも情報が少なすぎます。

評価中

γ

（コメント無し）

資料1-2-2-1 21094

-

評価中

γ

（コメント無し）

資料1-2-2-1 21085

γ

死亡

不明

不明

不明

凝血異常

不明

関連あり

無

-

死亡

不明

不明

不明

（コメント無し）

1743

72歳

女

2022年8月25日

2022年10月2日

FP9647

4回目

1744

80歳代

女

不明

不明

不明

原疾患等：認知症
併用薬：報告なし
接種後、具合が悪くなり病院に搬送
不明（3or4
されたが死亡した。認知症があり問 原因不明の死亡
回目）
診票は家族が代筆した。基礎疾患
は多数あったが問診票には記載さ
れていなかった。

1745

30歳

男

不明

不明
(接種2日後)

不明

2回目

本症例は文献情報に基づくもの。
病歴、併用薬：報告なし
ワクチン接種歴：1回目モデルナ
サイトカインストーム
2回目のワクチン接種2日後に死亡
した。死因はサイトカインストームと
報告された。

サイトカインストーム

剖検

不明

不明

-

評価中

γ

（コメント無し）

資料1-2-2-1 21110

1746

97歳

女

2021年8月10日

2021年8月17日

不明

2回目

病歴：報告なし
併用薬：ラシックス、ヘルベッサー。
2回目のワクチン接種の5日後に入 心不全
院し、1週間後に死亡した。
死因は心不全と報告された。

心不全

不明

不明

不明

-

評価中

γ

（コメント無し）

資料1-2-2-1 21134

277

注2

コメント