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資料１－３－1 新型コロナワクチン接種後の死亡として報告された事例の概要（コミナティ筋注） (221 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/vaccine_hukuhannou-utagai-houkoku.html |
| 出典情報 | 第90回厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会副反応検討部会、令和４年度第23回薬事・食品衛生審議会薬事分科会医薬品等安全対策部会安全対策調査会（合同開催）（1／20）《厚生労働省》 |
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Ｎｏ
年齢
（接種
時）
性別
接種日
発生日
（死亡日）
ロット番号
接種回数
死因等
（報告者による見解・考察等）
基礎疾患等
報告書上の記載
専門家による評価【令和4年12月16日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査
因果関係
（報告医評価）
他要因の可能
性の有無
（報告医評価）
対応するMedDRA PT
ワクチンと死亡との
因果関係評価
（評価記号★）
コメント
専門家による評価【令和5年1月20日時点】
評価に用いた報告内容注2
ワクチンと死亡との
因果関係評価
（評価記号★）
コメント
資料番号
播種性血管内凝固
1539
80歳
女
2022年2月18日
2022年2月19日
不明
3回目
病歴：高血圧（近医で経口降圧薬を内服していたと
の報告）
不明（近医で前日3回目接種したと家族が証言）
自宅風呂内での心肺停止で搬送された。
救急隊到着時、口腔内から吐血していた。搬送中に
機械による心臓マッサージと食道チューブによる換
気が行われた。病院到着時、心肺停止しており口腔
内から出血があった。治療内容は食道チューブによ
る気道確保、エピネフリン1A、心マッサージ継続で
あった。搬送約15分後死亡した。
上部消化管出血
極端なDICのみであり、上部消化管
出血による血圧低下で水没したと 血栓症
推定
（～6/10の情報に基づく（集計・専
門家評価対象期間（～5/15）後に報 血圧低下
告された内容））
（～6/10の情報に基づく（集計・専門家評価対象期
間（～5/15）後に報告された内容））
口腔内出血
死亡時画像診断
（CT）（脳出血、く
も膜下出血、大
動脈解離なし。胸
腹水なし）、血液
検査（トロポニン
I24.3、BNP7.5で
心疾患でもない 関連あり
が、極端なDIC（D
ダイマー800以
上、PT-INR4.76、
Plt5.7万）のみ認
められた（採血は
心停止後１時間
以内））
無（AICT施行し
他病死なし）
死亡時画像診断
（CT）（外傷性死
評価不能
因や出血性死因
なし）
無
不明
不明
γ
死亡時に口腔内出血があり、死亡後の採血にて血液凝
固異常が認められていることから入浴中に何らかの凝固
異常病態が発生したものと推察されるが直接の死因及び
ワクチン接種との因果関係については評価困難である。
γ
※～11/11から変更なし。
死亡時に口腔内出血があり、死亡後の採血にて血液凝
固異常が認められていることから入浴中に何らかの凝固
異常病態が発生したものと推察されるが直接の死因及び
ワクチン接種との因果関係については評価困難である。
※～12/16から変更なし。
凝血異常
急性心不全
1540
89歳
女
2022年3月6日
2022年3月7日
不明
3回目
いわゆる風呂溺（入浴関連死）：
･急性左心不全（ポンプ機能不全）
による肺水腫→気道内への滲出物
冠動脈硬化症、発作性心房細動、糖尿病、高血圧 逆流と、
症、慢性腎臓病
･ヒートショック→意識障害から浴槽
メインテート錠0.625mg、リクシアナOD錠15mg、
溺没→気道内への風呂水受動的
ヒューマログミックス50注ミリオペン
流入→窒息性肺水腫
3回目接種翌日夜に浴槽内にて心肺停止していると と区別を付けにくいが、肺水腫の出
ころを確認され、救急要請。同日死亡確認された。 現程度に比して気道内液体貯留量
が多い印象で、生前冠動脈造影は
正常なので、おそらく後者のヒート
ショック機序が考えやすい。
左室不全
肺水腫
溺死
γ
これらは心不全から二次的に起こった事象と考えます。
※～11/11から変更なし。
γ
これらは心不全から二次的に起こった事象と考えます。
※～12/16から変更なし。
意識変容状態
吐き戻し
1541
1542
1543
1544
60歳
84歳
57歳
71歳
男
女
男
女
2022年3月6日
2022年3月9日
2022年1月22日
2022年2月28日
2022年3月8日
2022年3月9日
2022年2月13日
2022年3月1日
FR4768
FK0595
FJ5929
不明
3回目
3回目
3回目
3回目
自宅で死亡されていたことを、警察から連絡を受け
た。通常かかっている患者ではなく、基礎疾患等は
不明。一回目接種（2021/07/11）、二回目接種
（2021/08/08）に実施。接種後も15分の経過観察
後、一緒に来られたお友達と何もなく帰宅されてい
た。
不明
不明
不明
γ
死因が明確でない以上、ワクチンと死亡の因果関係も不
明確と言わざるを得ない
γ
※～11/11から変更なし。
1回目接種（2021/6/11、コミナティ筋注）、2回目接種
（2021/7/2、コミナティ筋注）
左人工膝関節置換術、腰椎圧迫骨折(R3.10）の既往
あり。R4.3.1より骨粗鬆症にて整形外科通院中(トラ
不詳の内因死
マールOD、エルデカルシトール、ボンビバ注）
3回目接種後健康観察時間内、異常なく帰宅。帰宅
後も変化なし同日夕方が最終生存確認。接種翌日
朝、自宅浴室浴槽内に浸水状態で死亡発見された。
不明
病歴：高血圧、高コレステロール血症、肥満、痛風、
喫煙者
心筋梗塞
3回目接種22日後、心筋梗塞で死亡。亡くなる数日
前から胸痛を訴えていた。
心筋梗塞
検案
評価不能
「不詳」と記載。
γ
事象の原因の情報及び事象が副作用と判断した根拠等
の情報が不足しており、評価不能と判断した。
※～12/16から変更なし。
γ
※～11/11から変更なし。
進行性の肺腺癌を患い、抗がん剤治療を6年受けて
いた。本人は治療を受けるも元気に過ごしていた。
新型コロナワクチン1回目、2回目接種後ほとんど症
状はなかった。
3回目接種後、腕が痛かった。当日は腕が痛いだけ
死亡診断は進行性の肺腺癌と記載
であった。接種翌日、朝方に嘔吐し体が動かなくな
状態悪化
された
り、しんどい状態になった。また、発熱日時は不明だ
が38.6度の発熱があった。接種翌日夜、酸素濃度が
80台になり、救急車を呼んだ。救急車内では話がで
きたが搬送先が見つからず、やがて心臓が止まり救
急車内で亡くなった。
不明
不明
不明
不明
221
不明
不明
γ
γ
（コメント無し）
※～11/11から変更なし。
（コメント無し）
※～11/11から変更なし。
死因が明確でない以上、ワクチンと死亡の因果関係も不
明確と言わざるを得ない
事象の原因の情報及び事象が副作用と判断した根拠等
の情報が不足しており、評価不能と判断した。
※～12/16から変更なし。
γ
γ
（コメント無し）
※～12/16から変更なし。
（コメント無し）
※～12/16から変更なし。
症例No
年齢
（接種
時）
性別
接種日
発生日
（死亡日）
ロット番号
接種回数
死因等
（報告者による見解・考察等）
基礎疾患等
報告書上の記載
専門家による評価【令和4年12月16日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査
因果関係
（報告医評価）
他要因の可能
性の有無
（報告医評価）
対応するMedDRA PT
ワクチンと死亡との
因果関係評価
（評価記号★）
コメント
専門家による評価【令和5年1月20日時点】
評価に用いた報告内容注2
ワクチンと死亡との
因果関係評価
（評価記号★）
コメント
資料番号
播種性血管内凝固
1539
80歳
女
2022年2月18日
2022年2月19日
不明
3回目
病歴：高血圧（近医で経口降圧薬を内服していたと
の報告）
不明（近医で前日3回目接種したと家族が証言）
自宅風呂内での心肺停止で搬送された。
救急隊到着時、口腔内から吐血していた。搬送中に
機械による心臓マッサージと食道チューブによる換
気が行われた。病院到着時、心肺停止しており口腔
内から出血があった。治療内容は食道チューブによ
る気道確保、エピネフリン1A、心マッサージ継続で
あった。搬送約15分後死亡した。
上部消化管出血
極端なDICのみであり、上部消化管
出血による血圧低下で水没したと 血栓症
推定
（～6/10の情報に基づく（集計・専
門家評価対象期間（～5/15）後に報 血圧低下
告された内容））
（～6/10の情報に基づく（集計・専門家評価対象期
間（～5/15）後に報告された内容））
口腔内出血
死亡時画像診断
（CT）（脳出血、く
も膜下出血、大
動脈解離なし。胸
腹水なし）、血液
検査（トロポニン
I24.3、BNP7.5で
心疾患でもない 関連あり
が、極端なDIC（D
ダイマー800以
上、PT-INR4.76、
Plt5.7万）のみ認
められた（採血は
心停止後１時間
以内））
無（AICT施行し
他病死なし）
死亡時画像診断
（CT）（外傷性死
評価不能
因や出血性死因
なし）
無
不明
不明
γ
死亡時に口腔内出血があり、死亡後の採血にて血液凝
固異常が認められていることから入浴中に何らかの凝固
異常病態が発生したものと推察されるが直接の死因及び
ワクチン接種との因果関係については評価困難である。
γ
※～11/11から変更なし。
死亡時に口腔内出血があり、死亡後の採血にて血液凝
固異常が認められていることから入浴中に何らかの凝固
異常病態が発生したものと推察されるが直接の死因及び
ワクチン接種との因果関係については評価困難である。
※～12/16から変更なし。
凝血異常
急性心不全
1540
89歳
女
2022年3月6日
2022年3月7日
不明
3回目
いわゆる風呂溺（入浴関連死）：
･急性左心不全（ポンプ機能不全）
による肺水腫→気道内への滲出物
冠動脈硬化症、発作性心房細動、糖尿病、高血圧 逆流と、
症、慢性腎臓病
･ヒートショック→意識障害から浴槽
メインテート錠0.625mg、リクシアナOD錠15mg、
溺没→気道内への風呂水受動的
ヒューマログミックス50注ミリオペン
流入→窒息性肺水腫
3回目接種翌日夜に浴槽内にて心肺停止していると と区別を付けにくいが、肺水腫の出
ころを確認され、救急要請。同日死亡確認された。 現程度に比して気道内液体貯留量
が多い印象で、生前冠動脈造影は
正常なので、おそらく後者のヒート
ショック機序が考えやすい。
左室不全
肺水腫
溺死
γ
これらは心不全から二次的に起こった事象と考えます。
※～11/11から変更なし。
γ
これらは心不全から二次的に起こった事象と考えます。
※～12/16から変更なし。
意識変容状態
吐き戻し
1541
1542
1543
1544
60歳
84歳
57歳
71歳
男
女
男
女
2022年3月6日
2022年3月9日
2022年1月22日
2022年2月28日
2022年3月8日
2022年3月9日
2022年2月13日
2022年3月1日
FR4768
FK0595
FJ5929
不明
3回目
3回目
3回目
3回目
自宅で死亡されていたことを、警察から連絡を受け
た。通常かかっている患者ではなく、基礎疾患等は
不明。一回目接種（2021/07/11）、二回目接種
（2021/08/08）に実施。接種後も15分の経過観察
後、一緒に来られたお友達と何もなく帰宅されてい
た。
不明
不明
不明
γ
死因が明確でない以上、ワクチンと死亡の因果関係も不
明確と言わざるを得ない
γ
※～11/11から変更なし。
1回目接種（2021/6/11、コミナティ筋注）、2回目接種
（2021/7/2、コミナティ筋注）
左人工膝関節置換術、腰椎圧迫骨折(R3.10）の既往
あり。R4.3.1より骨粗鬆症にて整形外科通院中(トラ
不詳の内因死
マールOD、エルデカルシトール、ボンビバ注）
3回目接種後健康観察時間内、異常なく帰宅。帰宅
後も変化なし同日夕方が最終生存確認。接種翌日
朝、自宅浴室浴槽内に浸水状態で死亡発見された。
不明
病歴：高血圧、高コレステロール血症、肥満、痛風、
喫煙者
心筋梗塞
3回目接種22日後、心筋梗塞で死亡。亡くなる数日
前から胸痛を訴えていた。
心筋梗塞
検案
評価不能
「不詳」と記載。
γ
事象の原因の情報及び事象が副作用と判断した根拠等
の情報が不足しており、評価不能と判断した。
※～12/16から変更なし。
γ
※～11/11から変更なし。
進行性の肺腺癌を患い、抗がん剤治療を6年受けて
いた。本人は治療を受けるも元気に過ごしていた。
新型コロナワクチン1回目、2回目接種後ほとんど症
状はなかった。
3回目接種後、腕が痛かった。当日は腕が痛いだけ
死亡診断は進行性の肺腺癌と記載
であった。接種翌日、朝方に嘔吐し体が動かなくな
状態悪化
された
り、しんどい状態になった。また、発熱日時は不明だ
が38.6度の発熱があった。接種翌日夜、酸素濃度が
80台になり、救急車を呼んだ。救急車内では話がで
きたが搬送先が見つからず、やがて心臓が止まり救
急車内で亡くなった。
不明
不明
不明
不明
221
不明
不明
γ
γ
（コメント無し）
※～11/11から変更なし。
（コメント無し）
※～11/11から変更なし。
死因が明確でない以上、ワクチンと死亡の因果関係も不
明確と言わざるを得ない
事象の原因の情報及び事象が副作用と判断した根拠等
の情報が不足しており、評価不能と判断した。
※～12/16から変更なし。
γ
γ
（コメント無し）
※～12/16から変更なし。
（コメント無し）
※～12/16から変更なし。
症例No