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資料１－３－1 新型コロナワクチン接種後の死亡として報告された事例の概要（コミナティ筋注） (280 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/vaccine_hukuhannou-utagai-houkoku.html |
| 出典情報 | 第90回厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会副反応検討部会、令和４年度第23回薬事・食品衛生審議会薬事分科会医薬品等安全対策部会安全対策調査会（合同開催）（1／20）《厚生労働省》 |
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Ｎｏ
年齢
（接種
時）
性別
接種日
発生日
（死亡日）
ロット番号
接種回数
基礎疾患等
死因等
（報告者による見解・考察等）
報告書上の記載
3
72歳
男
2022年11月13日 2022年11月13日 GJ2675
5回目
解剖医療機関からは、左室後壁に比較的広範囲の陳旧性心
筋梗塞：壁の菲薄化を伴う。左冠状動脈回旋枝が補足、75%
程度狭窄。明らかな血栓認めず。心肥大（521g）：
LV/RV=1.5/0.4, Ao/PA=8.0/8.0cm。
状況的にはワクチンの接種直後の急変で有りアナフィラキ
シーショックも疑われたが、喉頭浮腫などはなく、否定的であ
る。ただし、もともとの心疾患のために予備力の少ない高齢
者であり、何らかの形で心臓発作の誘因となった可能性まで
は否定できない。と報告されている。
4
5
81歳
27歳
男
男
2022年11月9日
2022年11月12日 GJ1842
2022年10月28日 2022年10月29日 GJ1836
因果関係
（報告医評価）
他要因の可能
性の有無
（報告医評価）
対応するMedDRA PT
原疾患等：心疾患
11/13 14：52本人が手を上げ「少し冷や汗をかいて変な感じ
くも膜下出血
がする」と訴えがあった。歩きながら車いすまで移動しベッド
へ移動開始。14：55医師コール。ベッド移動しようと腰を上げ
たとたん前のめりになり、2人で支えてベッドに寝かした。意識
JS300、呼吸は不規則、血圧110/91、P58、酸素飽和度測定
できず、手指冷や汗有り、瞳孔散大、皮膚症状なし。救急隊
要請。深昏睡、つっぱっているようなけいれんと医師の判断
大動脈解離
があった。14：57酸素投与開始、ルート確保困難でもう一人
のドクターに応援依頼。自発呼吸なくなり、心停止と判断し、
心肺蘇生開始、AED依頼。15：04AEDショック不要。その後心
肺蘇生継続。15：07救急隊到着。15:10モニターのパッドを変
えたところ初期波形VF→除細動1回目。15:12再度VF出現F
心タンポナーデ
→除細動2回目。心臓マッサージ、バックバルブマスクで搬送
開始。15:17頃病院着。心肺停止状態。瞳孔径両側7mm、対
くも膜下出血、大動脈解離、心タン
光反射なし。15:22モニター上心静止。アドレナリン、アミオダ
ポナーデ、心筋梗塞、肺塞栓症、急
ロン投与、除細動等を行うも、16:05PEA、、16：41死亡確認。
性冠動脈症候群
搬送先の報告者からは、AI施行。頭蓋内病変認めず。胸部
大動脈の解離認めず。冠動脈の石灰化あり。心停止後の難
治性不整脈とAIによる冠動脈石灰化より、死因としてACSを
疑う。と報告されている。
専門家による評価【令和4年12月16日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査
死亡時画像診
断、剖検
評価不能
心筋梗塞
有(くも膜下出
血、急性大動脈
解離→心タンポ
ナーデ、心筋梗
塞、肺塞栓症
等、急性冠動脈
症候群)
ワクチンと死亡との
因果関係評価
（評価記号★）
-
コメント
評価中
専門家による評価【令和5年1月20日時点】
ワクチンと死亡との
因果関係評価
（評価記号★）
評価に用いた報告内容注2
コメント
資料番号
症例No
γ
剖検上、陳旧性心筋梗塞の既往及び新規の心筋梗塞の
所見があるようですので、致死性不整脈を生じた可能性
は否定できません。報告上の、大動脈/肺動脈 8cmという
のが理解できませんでした。この値が正しければ、直径で
資料1-2-2-1 21833
あれば、通常よりも著明に拡大しており、既往に大動脈瘤
や慢性肺塞栓症などがあることを考えます。接種直後の
イベントであり、機序は不明ですが、ワクチンとの因果関
係は、肯定も否定もできないと考えます。
肺塞栓症
急性冠動脈症候群
5回目
既往：2009年悪性リンパ腫(現在治癒)
現病歴：腰痛、高脂血症で通院中、不眠症、便秘
アルコール歴、喫煙歴：なし
内服薬：エゼチミブ10mg/1x、ベルソムラ15mg/1x就寝前、酸
化マグネシウム(330)４T/2x、セレコキシブ(100)１T/1x、タケ
キャブ(10)１T/1x、タリージェ(2.5)１T/1x、エルデカルシトール
Cap(0.75)1C/1x
過去4回のワクチン接種後の目立った副反応はなし。今回接
種後の11/9夜に患者と直接接触しているが普段と著変なし。
11/11日中に、自宅から車で1時間ほどのショッピングセン
脳出血
ターに一人で外出していた。同日夜23：30頃に警備の方が
ショッピングセンターのトイレを巡回中に鍵が閉まったトイレの
個室から鼾が聞こえるのを確認し、本患者を発見、救急車通
報。救急隊接触時は、自発呼吸はあるが、GCS:Ⅲｰ300、搬
送先病院には11/12AM1：30過ぎに到着。自発呼吸、自己脈
は確認できるが、意識レベルはGCS:Ⅲｰ300と同様。全身CT
施行したところ、頭部CTにて左脳内出血、脳幹出血の所見
あり。手術適応はなく、HCUに入院。11/12AM6：43に死亡確
認。
剖検は実施されなかった。
脳出血
CT
4回目
基礎疾患：8ｑ症候群、難治てんかん、心奇形術後、精神発達遅延
で通院中。
2018/3/4全身痙攣で入院加療歴有り。2018/11月部分発作が出
現したが、以後は小さな発作はあるが発作は消失していた。最終
外来受診日2022/8/12。症状は安定しており薬量を変える必要が
無いので90日分の処方。接種前の1週間に特記すべきこと無し。
10/28 17時に4回目接種。その後夕食接種後、19時に就寝。
10/28 23：50一度覚醒して居間を歩き回り布団に戻ってきたのが
最後の生存覚知時間。その後、右上肢の動きを布団越しに感じた
が、痙攣しているとは思わなかった。その後就寝。10/29朝6時、反
応がなく救急要請。失禁なし。口元の唾液分泌なし。てんかん重積
が発生していたことを疑う身体上の変化はなかった。うつぶせ、体
温喪失。死後硬直あり。紫斑を認める。救急搬入6：36。心肺停止。
死亡推定時刻0時から1時。
不明
ワクチン4回目当日の死亡事例。心臓や脳に基礎疾患があるが突
然死を予見できる病歴ではない。死体検案では虐待の事実はなく
外因死ではなかったと判断された。普段は仰臥位で眠る患者が、
心臓への静脈還流を促進させる体位であるうつ伏せになり死亡し
ていたこと、夜間の副交感神経優位となる時間に死亡したことは注
目に値する。死亡推定時刻を午前0:00から1:00頃と推定すれば、コ
ロナワクチン注射後わずか7から9時間で急性の心毒性または心血
管自律神経毒性を生じた因果関係が明らかとなる。このようなコロ
ナワクチン注射後の突然死事例は既に数多くの報道があり、また、
PMDAの症例集積もあることから、注射薬の急性毒性に対しての疑
いを払拭できない。注射当日の死亡は全く想定外の薬理効果を示
したことになるので、注射薬剤に対して異状死としての警察捜査が
必要であると考えざるをえない。
不明
死亡時画像診断 関連あり
280
評価不能
無
-
評価中
γ
ワクチン接種との時間的関係から因果関係は否定はでき
ないものの、脳出血発症直前まで一人で自動車を運転し
て出かけワクチン接種後2日間何ら問題なく生活できてい
たと推察され、また、高齢であること、発見場所がトイレで
あったことを考えると、脳出血は特発的に発症した可能性
資料1-2-2-1 21840
も高いと考えられる。しかし、何れかは断定的なことは言
えない。トイレに入るまでは何ら問題がなかったのか、何
らかの体調不良をきたしてトイレに入ったのかなどの情報
があると、もう少し考察は可能かもしれないが、断定には
至らないと思われる。
無
-
評価中
γ
ワクチン接種当日の夜間に突然死したと報告された症例
であるが、御家族より当時の様子に関してさらなる情報が
資料1-1-2-1 30039
得られたものの、得られている情報のみからワクチンと死
亡の因果関係を評価することは困難である。
年齢
（接種
時）
性別
接種日
発生日
（死亡日）
ロット番号
接種回数
基礎疾患等
死因等
（報告者による見解・考察等）
報告書上の記載
3
72歳
男
2022年11月13日 2022年11月13日 GJ2675
5回目
解剖医療機関からは、左室後壁に比較的広範囲の陳旧性心
筋梗塞：壁の菲薄化を伴う。左冠状動脈回旋枝が補足、75%
程度狭窄。明らかな血栓認めず。心肥大（521g）：
LV/RV=1.5/0.4, Ao/PA=8.0/8.0cm。
状況的にはワクチンの接種直後の急変で有りアナフィラキ
シーショックも疑われたが、喉頭浮腫などはなく、否定的であ
る。ただし、もともとの心疾患のために予備力の少ない高齢
者であり、何らかの形で心臓発作の誘因となった可能性まで
は否定できない。と報告されている。
4
5
81歳
27歳
男
男
2022年11月9日
2022年11月12日 GJ1842
2022年10月28日 2022年10月29日 GJ1836
因果関係
（報告医評価）
他要因の可能
性の有無
（報告医評価）
対応するMedDRA PT
原疾患等：心疾患
11/13 14：52本人が手を上げ「少し冷や汗をかいて変な感じ
くも膜下出血
がする」と訴えがあった。歩きながら車いすまで移動しベッド
へ移動開始。14：55医師コール。ベッド移動しようと腰を上げ
たとたん前のめりになり、2人で支えてベッドに寝かした。意識
JS300、呼吸は不規則、血圧110/91、P58、酸素飽和度測定
できず、手指冷や汗有り、瞳孔散大、皮膚症状なし。救急隊
要請。深昏睡、つっぱっているようなけいれんと医師の判断
大動脈解離
があった。14：57酸素投与開始、ルート確保困難でもう一人
のドクターに応援依頼。自発呼吸なくなり、心停止と判断し、
心肺蘇生開始、AED依頼。15：04AEDショック不要。その後心
肺蘇生継続。15：07救急隊到着。15:10モニターのパッドを変
えたところ初期波形VF→除細動1回目。15:12再度VF出現F
心タンポナーデ
→除細動2回目。心臓マッサージ、バックバルブマスクで搬送
開始。15:17頃病院着。心肺停止状態。瞳孔径両側7mm、対
くも膜下出血、大動脈解離、心タン
光反射なし。15:22モニター上心静止。アドレナリン、アミオダ
ポナーデ、心筋梗塞、肺塞栓症、急
ロン投与、除細動等を行うも、16:05PEA、、16：41死亡確認。
性冠動脈症候群
搬送先の報告者からは、AI施行。頭蓋内病変認めず。胸部
大動脈の解離認めず。冠動脈の石灰化あり。心停止後の難
治性不整脈とAIによる冠動脈石灰化より、死因としてACSを
疑う。と報告されている。
専門家による評価【令和4年12月16日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査
死亡時画像診
断、剖検
評価不能
心筋梗塞
有(くも膜下出
血、急性大動脈
解離→心タンポ
ナーデ、心筋梗
塞、肺塞栓症
等、急性冠動脈
症候群)
ワクチンと死亡との
因果関係評価
（評価記号★）
-
コメント
評価中
専門家による評価【令和5年1月20日時点】
ワクチンと死亡との
因果関係評価
（評価記号★）
評価に用いた報告内容注2
コメント
資料番号
症例No
γ
剖検上、陳旧性心筋梗塞の既往及び新規の心筋梗塞の
所見があるようですので、致死性不整脈を生じた可能性
は否定できません。報告上の、大動脈/肺動脈 8cmという
のが理解できませんでした。この値が正しければ、直径で
資料1-2-2-1 21833
あれば、通常よりも著明に拡大しており、既往に大動脈瘤
や慢性肺塞栓症などがあることを考えます。接種直後の
イベントであり、機序は不明ですが、ワクチンとの因果関
係は、肯定も否定もできないと考えます。
肺塞栓症
急性冠動脈症候群
5回目
既往：2009年悪性リンパ腫(現在治癒)
現病歴：腰痛、高脂血症で通院中、不眠症、便秘
アルコール歴、喫煙歴：なし
内服薬：エゼチミブ10mg/1x、ベルソムラ15mg/1x就寝前、酸
化マグネシウム(330)４T/2x、セレコキシブ(100)１T/1x、タケ
キャブ(10)１T/1x、タリージェ(2.5)１T/1x、エルデカルシトール
Cap(0.75)1C/1x
過去4回のワクチン接種後の目立った副反応はなし。今回接
種後の11/9夜に患者と直接接触しているが普段と著変なし。
11/11日中に、自宅から車で1時間ほどのショッピングセン
脳出血
ターに一人で外出していた。同日夜23：30頃に警備の方が
ショッピングセンターのトイレを巡回中に鍵が閉まったトイレの
個室から鼾が聞こえるのを確認し、本患者を発見、救急車通
報。救急隊接触時は、自発呼吸はあるが、GCS:Ⅲｰ300、搬
送先病院には11/12AM1：30過ぎに到着。自発呼吸、自己脈
は確認できるが、意識レベルはGCS:Ⅲｰ300と同様。全身CT
施行したところ、頭部CTにて左脳内出血、脳幹出血の所見
あり。手術適応はなく、HCUに入院。11/12AM6：43に死亡確
認。
剖検は実施されなかった。
脳出血
CT
4回目
基礎疾患：8ｑ症候群、難治てんかん、心奇形術後、精神発達遅延
で通院中。
2018/3/4全身痙攣で入院加療歴有り。2018/11月部分発作が出
現したが、以後は小さな発作はあるが発作は消失していた。最終
外来受診日2022/8/12。症状は安定しており薬量を変える必要が
無いので90日分の処方。接種前の1週間に特記すべきこと無し。
10/28 17時に4回目接種。その後夕食接種後、19時に就寝。
10/28 23：50一度覚醒して居間を歩き回り布団に戻ってきたのが
最後の生存覚知時間。その後、右上肢の動きを布団越しに感じた
が、痙攣しているとは思わなかった。その後就寝。10/29朝6時、反
応がなく救急要請。失禁なし。口元の唾液分泌なし。てんかん重積
が発生していたことを疑う身体上の変化はなかった。うつぶせ、体
温喪失。死後硬直あり。紫斑を認める。救急搬入6：36。心肺停止。
死亡推定時刻0時から1時。
不明
ワクチン4回目当日の死亡事例。心臓や脳に基礎疾患があるが突
然死を予見できる病歴ではない。死体検案では虐待の事実はなく
外因死ではなかったと判断された。普段は仰臥位で眠る患者が、
心臓への静脈還流を促進させる体位であるうつ伏せになり死亡し
ていたこと、夜間の副交感神経優位となる時間に死亡したことは注
目に値する。死亡推定時刻を午前0:00から1:00頃と推定すれば、コ
ロナワクチン注射後わずか7から9時間で急性の心毒性または心血
管自律神経毒性を生じた因果関係が明らかとなる。このようなコロ
ナワクチン注射後の突然死事例は既に数多くの報道があり、また、
PMDAの症例集積もあることから、注射薬の急性毒性に対しての疑
いを払拭できない。注射当日の死亡は全く想定外の薬理効果を示
したことになるので、注射薬剤に対して異状死としての警察捜査が
必要であると考えざるをえない。
不明
死亡時画像診断 関連あり
280
評価不能
無
-
評価中
γ
ワクチン接種との時間的関係から因果関係は否定はでき
ないものの、脳出血発症直前まで一人で自動車を運転し
て出かけワクチン接種後2日間何ら問題なく生活できてい
たと推察され、また、高齢であること、発見場所がトイレで
あったことを考えると、脳出血は特発的に発症した可能性
資料1-2-2-1 21840
も高いと考えられる。しかし、何れかは断定的なことは言
えない。トイレに入るまでは何ら問題がなかったのか、何
らかの体調不良をきたしてトイレに入ったのかなどの情報
があると、もう少し考察は可能かもしれないが、断定には
至らないと思われる。
無
-
評価中
γ
ワクチン接種当日の夜間に突然死したと報告された症例
であるが、御家族より当時の様子に関してさらなる情報が
資料1-1-2-1 30039
得られたものの、得られている情報のみからワクチンと死
亡の因果関係を評価することは困難である。