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資料１－３－1 新型コロナワクチン接種後の死亡として報告された事例の概要（コミナティ筋注） (279 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/vaccine_hukuhannou-utagai-houkoku.html |
| 出典情報 | 第90回厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会副反応検討部会、令和４年度第23回薬事・食品衛生審議会薬事分科会医薬品等安全対策部会安全対策調査会（合同開催）（1／20）《厚生労働省》 |
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Ｎｏ
年齢
（接種
時）
性別
接種日
発生日
（死亡日）
ロット番号
接種回数
報告書上の記載
不明
2
42歳
女
2022年11月5日
2022年11月5日
4回目
GJ1857
（報告医１ 第一報）アナフィラキシー疑いとして報告された事
例。
14:18頃ワクチン接種。.本人は体調変わりなしと答えた。
14:20頃待機場所に歩いて移動。
14:25頃、咳が出始めたため看護師が声をかけ前方に歩いて
くるも、途中で座り込んでしまう。看護師が車いすで介助し救
護室に移送。その際に、「接種前から体調が悪かった」との訴
えを看護師が聞いた。看護師より、「気分が悪い人がいる」と
呼ばれて報告者である医師が救護室へ向かった。
14:28-29頃初診時、顔面蒼白・呼吸苦訴えあり。明らかな粘
膜所見なし・皮膚所見なし・掻痒感なし。消化器症状訴えな
し。聴診では明らかな喘鳴は聴取できず。意識はあるものの
呼吸促迫しており、会話は単語程度を断続的にできるのみ。
バイタルチェックを指示し、SpO2 60%台であったため再検を指
示するとともに、酸素5L投与開始、救急要請。
14:30頃、バイタルチェック中に嘔気出現・泡沫状のピンク色
の血痰を排出。次いで鼻腔からも血痰が溢れ、14:34頃意識
レベルが低下したため臥位にすると呼吸停止・総頸動脈/鼠
径動脈触れずbystander CPR開始。14:35-36頃AED装着。
ショックの必要なしで、CPR継続。エピネフリンを静脈内投与
しようとするも静脈路確保できずCPR継続。
14:40頃、心拍再開・自発呼吸再開するも、あえぎ様呼吸であ
り、14:42頃再び心肺停止となりCPRを再開。ほぼ同時に救急
隊接触し、14:55救急搬送となった。救急車内でもAsys継続・
瞳孔散大対光反射なし。15:15頃3次救急病院に到着し、引き
継ぎとなった。
（報告医２）
ワクチン接種当日15:15、隣接市の新型コロナウイルスワクチ
ン接種会場から心肺蘇生患者の救急搬送を報告者の医療
機関の救命救急センターにて受け入れた。到着時、心肺停
止状態で、心電図波形は心静止であった。心肺蘇生を継続
し、ルート確保のうえ、アドレナリン1mgを投与し、挿管管理を
実施した。アドレナリン1mgを計８回投与するも反応はなく、同
日15:58死亡確認となった。死亡時画像診断を実施し、高度
肺うっ血像認めた。病理解剖は実施せず。救急隊から、推定
体重110kgとの情報があった。以前のかかりつけ医からの情
報で、既往として高血圧症、糖尿病、睡眠時無呼吸症候群が
あった。救急搬送時の所見としては、高度肥満があり、皮膚
および粘膜病変は認めなかった。接種会場での状況につい
て、ワクチン接種前から呼吸苦があったとの情報と急変時に
泡沫状血痰があったとの情報があり、急性心不全を死因とし
た。
（報告医１ 第二報）第一報で報告基準に該当するものとし
て、アナフィラキシー疑いとして報告されたが、第二報として
その他の反応として報告された。
14:18頃ワクチン接種。.本人は体調変わりなしと答えた。
14:20頃待機場所に歩いて移動。
14:25頃、咳が出始めたため看護師が声をかけ前方に歩いて
くるも、途中で座り込んでしまう。看護師が車いすで介助し救
護室に移送。その際に、「接種前から体調が悪かった」との訴
えを看護師が聞いた。看護師より、「気分が悪い人がいる」と
呼ばれて報告者である医師が救護室へ向かった。
14:28-29頃初診時、顔面蒼白・呼吸苦訴えあり。明らかな粘
膜所見なし・皮膚所見なし・掻痒感なし。消化器症状訴えな
し。聴診では明らかな喘鳴は聴取できず。意識はあるものの
呼吸促迫しており、会話は単語程度を断続的にできるのみ。
バイタルチェックを指示し、SpO2 60%台と判明したため酸素
5L投与開始、救急要請、血圧などその他のバイタルチェック
を継続。
14:30頃、バイタルチェック中に泡沫状のピンク色の血痰を大
量に排出。次いで鼻腔からも血痰が溢れ、意識レベルが低
下したため臥位にする。14:34頃呼吸停止・総頸動脈/鼠径動
脈触れずCPR開始。14:35-36頃AED装着。ショックの必要な
しで、CPR継続。エピネフリンを静脈内投与しようとするも静
脈路確保できずCPR継続。
14:40頃、心拍再開・自発呼吸再開するも、あえぎ様呼吸であ
り、14:42頃再び心肺停止となりCPRを再開。ほぼ同時に救急
隊接触し、14:55救急車に同乗し搬送。救急車内でもCPR継
続するが心静止状態で瞳孔散大、対光反射なし。15:15頃3
次救急病院に到着し、引き継ぎとなった。
予診票上の留意点として、糖尿病を記載。
報告医が
死因等の判断に
至った検査
急性心不全
因果関係
（報告医評価）
他要因の可能
性の有無
（報告医評価）
対応するMedDRA PT
不明（報告医から、発症経過からコ
ロナワクチンによる電撃的なアナ
フィラキシー反応の印象があるが、 不明
最終的な診断は不詳である。と報
告）
不明
関連あり
不明
不明
評価不能
評価不能
ワクチンと死亡との
因果関係評価
（評価記号★）
コメント
-
評価中
専門家による評価【令和5年1月20日時点】
評価に用いた報告内容注2
ワクチンと死亡との
因果関係評価
（評価記号★）
コメント
-
評価中
資料番号
症例No
急性心不全
心肺停止
心肺停止
不明（報告医から、死亡診断書では
急性心不全と記載されたと聞いて
不明
いるが、最終的な診断は不詳であ
る。と報告）
（報告医３からの報告）
予診票上の留意点：有（糖尿病）
接種前の体温：35.8℃、家族歴不明
報告基準にない症状として、呼吸困難、酸素飽和度低下、血
不明
痰が報告。
症状の概要欄に本事例に関して報告者の所属機関が設置し
た医療安全対策目的の委員会での審議結果が提出された。
（概要は別添１参照）
（製造販売業者からの報告）
別添２参照
専門家による評価【令和4年12月16日時点】
死因等
（報告者による見解・考察等）
基礎疾患等
不明
－
－
不明
評価不能
不明
不明
評価不能
不明
－
279
－
－
資料1-2-2-1 21823
年齢
（接種
時）
性別
接種日
発生日
（死亡日）
ロット番号
接種回数
報告書上の記載
不明
2
42歳
女
2022年11月5日
2022年11月5日
4回目
GJ1857
（報告医１ 第一報）アナフィラキシー疑いとして報告された事
例。
14:18頃ワクチン接種。.本人は体調変わりなしと答えた。
14:20頃待機場所に歩いて移動。
14:25頃、咳が出始めたため看護師が声をかけ前方に歩いて
くるも、途中で座り込んでしまう。看護師が車いすで介助し救
護室に移送。その際に、「接種前から体調が悪かった」との訴
えを看護師が聞いた。看護師より、「気分が悪い人がいる」と
呼ばれて報告者である医師が救護室へ向かった。
14:28-29頃初診時、顔面蒼白・呼吸苦訴えあり。明らかな粘
膜所見なし・皮膚所見なし・掻痒感なし。消化器症状訴えな
し。聴診では明らかな喘鳴は聴取できず。意識はあるものの
呼吸促迫しており、会話は単語程度を断続的にできるのみ。
バイタルチェックを指示し、SpO2 60%台であったため再検を指
示するとともに、酸素5L投与開始、救急要請。
14:30頃、バイタルチェック中に嘔気出現・泡沫状のピンク色
の血痰を排出。次いで鼻腔からも血痰が溢れ、14:34頃意識
レベルが低下したため臥位にすると呼吸停止・総頸動脈/鼠
径動脈触れずbystander CPR開始。14:35-36頃AED装着。
ショックの必要なしで、CPR継続。エピネフリンを静脈内投与
しようとするも静脈路確保できずCPR継続。
14:40頃、心拍再開・自発呼吸再開するも、あえぎ様呼吸であ
り、14:42頃再び心肺停止となりCPRを再開。ほぼ同時に救急
隊接触し、14:55救急搬送となった。救急車内でもAsys継続・
瞳孔散大対光反射なし。15:15頃3次救急病院に到着し、引き
継ぎとなった。
（報告医２）
ワクチン接種当日15:15、隣接市の新型コロナウイルスワクチ
ン接種会場から心肺蘇生患者の救急搬送を報告者の医療
機関の救命救急センターにて受け入れた。到着時、心肺停
止状態で、心電図波形は心静止であった。心肺蘇生を継続
し、ルート確保のうえ、アドレナリン1mgを投与し、挿管管理を
実施した。アドレナリン1mgを計８回投与するも反応はなく、同
日15:58死亡確認となった。死亡時画像診断を実施し、高度
肺うっ血像認めた。病理解剖は実施せず。救急隊から、推定
体重110kgとの情報があった。以前のかかりつけ医からの情
報で、既往として高血圧症、糖尿病、睡眠時無呼吸症候群が
あった。救急搬送時の所見としては、高度肥満があり、皮膚
および粘膜病変は認めなかった。接種会場での状況につい
て、ワクチン接種前から呼吸苦があったとの情報と急変時に
泡沫状血痰があったとの情報があり、急性心不全を死因とし
た。
（報告医１ 第二報）第一報で報告基準に該当するものとし
て、アナフィラキシー疑いとして報告されたが、第二報として
その他の反応として報告された。
14:18頃ワクチン接種。.本人は体調変わりなしと答えた。
14:20頃待機場所に歩いて移動。
14:25頃、咳が出始めたため看護師が声をかけ前方に歩いて
くるも、途中で座り込んでしまう。看護師が車いすで介助し救
護室に移送。その際に、「接種前から体調が悪かった」との訴
えを看護師が聞いた。看護師より、「気分が悪い人がいる」と
呼ばれて報告者である医師が救護室へ向かった。
14:28-29頃初診時、顔面蒼白・呼吸苦訴えあり。明らかな粘
膜所見なし・皮膚所見なし・掻痒感なし。消化器症状訴えな
し。聴診では明らかな喘鳴は聴取できず。意識はあるものの
呼吸促迫しており、会話は単語程度を断続的にできるのみ。
バイタルチェックを指示し、SpO2 60%台と判明したため酸素
5L投与開始、救急要請、血圧などその他のバイタルチェック
を継続。
14:30頃、バイタルチェック中に泡沫状のピンク色の血痰を大
量に排出。次いで鼻腔からも血痰が溢れ、意識レベルが低
下したため臥位にする。14:34頃呼吸停止・総頸動脈/鼠径動
脈触れずCPR開始。14:35-36頃AED装着。ショックの必要な
しで、CPR継続。エピネフリンを静脈内投与しようとするも静
脈路確保できずCPR継続。
14:40頃、心拍再開・自発呼吸再開するも、あえぎ様呼吸であ
り、14:42頃再び心肺停止となりCPRを再開。ほぼ同時に救急
隊接触し、14:55救急車に同乗し搬送。救急車内でもCPR継
続するが心静止状態で瞳孔散大、対光反射なし。15:15頃3
次救急病院に到着し、引き継ぎとなった。
予診票上の留意点として、糖尿病を記載。
報告医が
死因等の判断に
至った検査
急性心不全
因果関係
（報告医評価）
他要因の可能
性の有無
（報告医評価）
対応するMedDRA PT
不明（報告医から、発症経過からコ
ロナワクチンによる電撃的なアナ
フィラキシー反応の印象があるが、 不明
最終的な診断は不詳である。と報
告）
不明
関連あり
不明
不明
評価不能
評価不能
ワクチンと死亡との
因果関係評価
（評価記号★）
コメント
-
評価中
専門家による評価【令和5年1月20日時点】
評価に用いた報告内容注2
ワクチンと死亡との
因果関係評価
（評価記号★）
コメント
-
評価中
資料番号
症例No
急性心不全
心肺停止
心肺停止
不明（報告医から、死亡診断書では
急性心不全と記載されたと聞いて
不明
いるが、最終的な診断は不詳であ
る。と報告）
（報告医３からの報告）
予診票上の留意点：有（糖尿病）
接種前の体温：35.8℃、家族歴不明
報告基準にない症状として、呼吸困難、酸素飽和度低下、血
不明
痰が報告。
症状の概要欄に本事例に関して報告者の所属機関が設置し
た医療安全対策目的の委員会での審議結果が提出された。
（概要は別添１参照）
（製造販売業者からの報告）
別添２参照
専門家による評価【令和4年12月16日時点】
死因等
（報告者による見解・考察等）
基礎疾患等
不明
－
－
不明
評価不能
不明
不明
評価不能
不明
－
279
－
－
資料1-2-2-1 21823