Ｎｏ

年齢
（接種
時）

性別

接種日

発生日
（死亡日）

ロット番号

接種回数

死因等
（報告者による見解・考察等）

基礎疾患等

報告書上の記載

6

80歳

男

2022年11月17日 2022年11月18日 GJ2675

5回目

基礎疾患等：慢性心不全（心室性期外収縮多発による心不
全で2021/02アブレーションを施行）、慢性腎障害、高血圧
11/17 16時頃ワクチン接種。11/18AM2時頃2:30トイレに起
きた際に呼吸困難あり。2:45に動かなくなったため、救急要請
し、搬送された。救急隊到着時、救急隊到着時の状態：心肺
停止（CPAと報告された）で、ラリンゲルマスク気道を開始し
た。搬送手段は救急車であった。
心不全
搬送中、03:24、静脈確保し、アドレナリン1アンプルが投与さ
れ、03:26、病院に到着し、到着時の身体所見はCPAであっ
た。心肺蘇生を行い、エピネフリン（ボスミン）1A iv x 3回施行
したが、患者は回復せず、4：01死亡確認。
死亡時画像診断：心拡大、両側胸水貯留

専門家による評価【令和4年12月16日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査

因果関係
（報告医評価）

他要因の可能
性の有無
（報告医評価）

対応するMedDRA PT

コメント

専門家による評価【令和5年1月20日時点】

ワクチンと死亡との
因果関係評価
（評価記号★）

評価に用いた報告内容注2
コメント
資料番号

症例No

関連なし

有(慢性心不全
の増悪)

-

評価中

γ

慢性心不全、腎障害、高血圧症などの基礎疾患を有する
80歳男性。5回目のワクチン投与直後副反応なく帰宅、投
与約10時間半後に呼吸困難、心不全発症と判断された、
11時間後に心肺停止。蘇生処置に反応せず、死亡確認さ 資料1-2-2-1 21938
れた。ワクチン投与後11時間程度の死亡だが、濃厚な基
礎疾患を有しており、基礎疾患増悪とワクチン投与による
影響とを判断することは現状の情報では困難。

不明
死亡時画像診断
心不全

ワクチンと死亡との
因果関係評価
（評価記号★）

(～1/20の情報に
基づく。)

(～1/20の情報に基づく。)

7

8

高齢者

79歳

不明 2022年11月11日 2022年11月12日 不明

女

2022年11月15日 2022年11月19日 GJ1852

不明

4回目

原疾患/合併症：不明

不明

基礎疾患等：アルツハイマー型認知症、高血圧症、糖尿病
脂質異常症、緑内障、慢性硬膜下血腫、末梢循環障害、便
秘、アレルギー性結膜炎、ドライアイ
要介護度は要介護5。ADL自立度はA2であった。臥床させる
と動かないが、手びき歩行は可能だった。 (～1/20の情報に
基づく。)
併用薬：バイアスピリン、カデュエット、リピディル、アリセプ
ト、メマリー、ユベラC、プルゼニド、ミケラン、ゼペリン点眼
急性心不全
液、ジクアス

不明

不明

不明

不明

-

評価中

γ

ワクチン接種から死亡までの経過、併存疾患、剖検結果
等が報告されておらず、因果関係の評価は困難である。

急性心不全

不明

評価不能

無

-

評価中

γ

検査や剖検が実施できていないため、死因が不明であり
資料1-2-2-1 21868
評価できない。

心筋梗塞

検案

関連あり

無

-

評価中

γ

検査や剖検が実施できていないため、死因が不明であり
資料1-2-2-1 21862
評価できない。

資料1-2-2-1 21831

ワクチン接種後は発熱などの副反応無く経過。
接種4日後、いつも通り朝食を摂取し、その後臥床。家族の
話では、正午頃眠っていると思ったが午後１時頃には反応が
ないことに気付き、急性心不全として午後１時55分死亡確
認。

9

92歳

女

2022年11月19日 2022年11月20日 GJ1852

5回目

基礎疾患等：高度認知症、慢性心不全、骨粗鬆症、腰椎圧
迫骨折、高血圧(～1/20の情報に基づく。)
併用薬：アリセプト(5)1錠、アムロジン(2.5)1錠、エディロール
(0.5)1錠
浮腫なく安定。血圧も収縮期圧140を越えることなく、アムロ
ジンの中止を検討していた。
心筋梗塞疑い
11/20の朝食は全量摂り、9：20に排泄された時点では通常便
で、特に異常が見られなかったことが確認されている。11：10
頃、心肺停止状態を発見。心肺蘇生を試みるも回復せず。異
常死として死体検案を実施し、死亡推定時刻は11時頃、髄液
は透明であり心筋梗塞疑いと検案された。

10

50歳

男

2022年11月18日 2022年11月20日 GJ1857

4回目

持病無し。11/18ワクチン接種。11/21警察より11/20に死亡さ
れたと連絡あり。
不明
予診票上の留意点無し。

不明

不明

評価不能

不明

-

評価中

γ

剖検の情報がなく、因果関係について判定するのには情
資料1-2-2-1 21851
報不足である。

11

86歳

女

2022年11月15日 2022年11月15日 GJ1842

5回目

2022/11/15 8：30ワクチン接種。19:00過ぎ、家族が電話した
が出ず、確認にいったところお風呂で死亡しているのを発見 不明
される。

不明

不明

不明

不明

-

評価中

γ

患者の死因に関わる情報がないため評価できない。

12

50歳

男

2022年10月29日 2022年11月2日

GJ1836

4回目

基礎疾患等：脳動静脈奇形、脳分割定位照射療法
11/1 9：20会社で卒倒し救急搬送。来院時、GCS3、両側瞳
孔散瞳・対光反射なし。CTで左皮質下・被殻・視床・脳幹に
及ぶ広範囲脳出血あり。家族と相談し緩和ケア・看取り方
脳出血
針。11/2 7：10死亡確認。脳動静脈奇形は左側頭葉にあり。
出血と接してはいるが脳動静脈奇形からの出血かは判断で
きず。

脳出血

CT

評価不能

有(脳動静脈奇
形(2018年他院
で定位放射線
治療後))

-

評価中

γ

ワクチン接種の3日後に脳出血を発症し、その後死亡した
症例である。脳動静脈奇形の既往があるものの、頭部CT
所見においては、脳動静脈奇形からの出血によるものか
資料1-2-2-1 21860
どうかを判断できなかったとされており、十分な情報が得
られておらず、ワクチンと死亡との因果関係を評価するこ
とは困難である。

13

50歳代

男

不明

GJ1857

4回目

病歴：高血圧
剖検が行われたか否かは報告されなかった。ワクチン接種
後10日前後で死亡した。

不明

不明

不明

不明

不明

-

評価中

γ

死亡時の臨床情報が全くないため、判断不能である。

資料1-2-2-1 21838

5回目

病歴：狭心症、動静脈シャント手術、慢性気管支炎、末梢性
神経障害、慢性胃炎、便通異常、再発性逆流性食道炎、不
眠症
併用薬：ニトログリセリン、トコフェロールニコチン酸エステル
カプセル200mg、カルボシステイン500m、 メコバラミン0.5mg、
ムコスタ100mg、酸化マグネシウム250mg、ビフィズス菌散
不明
1％、パリエット10mg、エチゾラム0.5mg、マイスリー5mg、ヘル
ベッサーＲカプセル100mg
11/16狭心症発現。狭心症の結果として治療処置が行われ
た：ニトログリセリンの使用頻度が多くなっていた。
狭心症発現の翌日死亡した。
（～1/20の情報に基づく）

不明

不明

関連なし

不明

-

評価中

γ

死亡に関わる臨床症状の情報がなく評価できない。

資料1-2-2-1 21882

14

97歳

女

不明

2022年11月16日 2022年11月17日 GJ1857

281

資料1-2-2-1 21842