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資料１－３－1 新型コロナワクチン接種後の死亡として報告された事例の概要（コミナティ筋注） (233 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/vaccine_hukuhannou-utagai-houkoku.html |
| 出典情報 | 第90回厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会副反応検討部会、令和４年度第23回薬事・食品衛生審議会薬事分科会医薬品等安全対策部会安全対策調査会（合同開催）（1／20）《厚生労働省》 |
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Ｎｏ
年齢
（接種
時）
性別
接種日
発生日
（死亡日）
ロット番号
接種回数
死因等
（報告者による見解・考察等）
基礎疾患等
報告書上の記載
1593
92歳
女
2022年2月22日
2022年4月8日
FK0108
3回目
基礎疾患：慢性心不全、慢性心房細動、Ⅱ型糖尿病。
慢性心不全、慢性心房細動の持病はあるが、コント
ロールされていた。脳梗塞後遺症、腹壁瘢痕ヘルニア
併用薬：リクシアナ、ビソプロロールフマル酸塩、ラン
ソプラゾール、トラゼンタ、フェブリク、マグミット、リシノ
プリル
3回目接種2日後から両側下腿浮腫を認め、徐々に増
悪した。接種9日後に、気分不快、摂食障害あり、緊急
入院。入院時心拍数160。胸部レントゲンにて心拡大
と両側中等量の胸水を認め、慢性心不全の急性増悪
下腿浮腫、食欲不振、慢性心不全
と判断した。入院時、NT-ｐroBNPは23,922と著明高値
の急性増悪
であった。頻脈に対してベラパミル使用して改善。慢
性心不全増悪に対して薬物投与にて改善傾向であっ
た。経口摂取不良が継続した。経管栄養も考慮された
が、超高齢であることや、延命治療につながることも
含めて家族と相談し選択されなかった。末梢点滴及び
可能な範囲での経口摂取で治療継続した。接種45日
後、意識レベル低下、死亡。
専門家による評価【令和4年12月16日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査
因果関係
（報告医評価）
他要因の可能
性の有無
（報告医評価）
対応するMedDRA PT
ワクチンと死亡との
因果関係評価
（評価記号★）
胸部レントゲン、
血液検査、胸部
CT
状態悪化
（～5/13の情報
関連あり
に基づく（集計・
専門家評価対象
期間（～4/17）後
に報告された内
容））
有（慢性心不全
の持病あり、定
期通院加療中
であった）
γ
コメント
ワクチン接種後の臨床経過は慢性心不全の悪化である。
時間的な関係からは因果関係は否定できないものの、病
態を考慮するとワクチン接種と心不全増悪の因果関係は
不明であり偶発的なものであると思われる。
専門家による評価【令和5年1月20日時点】
評価に用いた報告内容注2
ワクチンと死亡との
因果関係評価
（評価記号★）
γ
※～11/11から変更なし。
コメント
資料番号
ワクチン接種後の臨床経過は慢性心不全の悪化である。
時間的な関係からは因果関係は否定できないものの、病
態を考慮するとワクチン接種と心不全増悪の因果関係は
不明であり偶発的なものであると思われる。
※～12/16から変更なし。
（～5/13の情報に基づく（集計・専門家評価対象期間
（～4/17）後に報告された内容））
播種性血管内凝固
1594
81歳
女
2022年3月4日
2022年4月8日
不明
3回目
基礎疾患：高血圧、脂質異常、慢性胃炎、骨粗鬆
症、不眠症
内服薬：ネキシウム10mg、コニール4mg、ワンアル
ファ1ug、マーロックス3.6、デパス0.5mg、リピトール
5mg
過去の副作用歴：なし
3回目接種1-2週間後、ふらつきや倒れ込むことが
あったが、医療機関の受診をせず経過観察してい
た。接種32日後、ふらつきを主訴に受診。血圧低
値、血液検査にて炎症所見の上昇、肝酵素上昇、腎
機能障害、高CK血症を認めた。単純CTでは明らか
な感染巣は認めなかった。同日緊急入院。著明な凝
固機能の亢進と血小板の低下があり、細菌感染を
原疾患とする感染症・DICと診断。輸液加療後も血圧
低値が遷延するため敗血症性ショックとして治療を
開始した。単純CTを再検査したが、明らかな熱源は
指摘できず、造影CT、腰椎穿刺等追加検査は全身
状態・臓器障害を考慮し施行しなかった。接種34日
からはノルアドレナリン0.2γ投与で平均血圧
65mmHg以上を確保できており、バイタルサインは安
定傾向であったが、GCS E2V2M4程度の意識障害を
認め、状態の改善は見られなかった。輸液・抗生剤・
薬物加療を継続したが、接種35日後朝より下顎呼吸
となり、死亡。
血小板減少症
播種性血管内凝固、血小板減少
症、急性腎機能障害、肝機能障
害、細菌感染症に伴う敗血症性
ショック
血液検査、単純
CT、血液培養等
評価不能
細菌学的検査(陰
性)
（～6/10の情報に基づく）
腎機能障害
（～6/10の情報に基づく）
有（受診時より
血圧低値、血液
検査での炎症
所見の上昇と
凝固機能の亢
進を認め、肝酵
素上昇、腎機能
障害、高CK血
症を引き起こし
ていた。何らか
の感染症（細菌
感染症）に伴う
播種性血管内
凝固（感染症
型）と診断。感
染症に伴う敗血
症性ショックに
対して全身管理
を行った。今回
の転帰に至った
原疾患としては
敗血症性ショッ
クの可能性も併
存すると考えら
れる。）
γ
有（不明）
γ
（コメント無し）
※～11/11から変更なし。
γ
（コメント無し）
※～12/16から変更なし。
敗血症性ショック
1595
68歳
男
2022年2月19日
2022年2月20日
不明
3回目
3回目接種翌日、左肩の激痛を訴え休んでいたが、
気付くと息をしていなかった。解剖所見：左肺動脈起
始部を新鮮な血栓が充填、閉塞。左下腿深部静脈
内にわずかに血栓残存。肉眼では右肺動脈には明
らかな血栓認められなかった。解剖前のCT上は肺
動脈主幹部全体が拡張しており、もともとは主幹部
を血栓が充填していたのかもしれない。その他諸臓 肺血栓塞栓
器に明らかな病変認めず。一般的な急性循環不全
の所見あり。
新型コロナウイルス抗原検査、PCR検査は陰性。
肺血栓塞栓を死因と推定。
肺塞栓症
解剖（肺血栓塞
栓（血小板減少
の有無不明））、
CT
（～8/5の情報に
基づく）
（～8/5の情報に基づく）
233
評価不能
基礎疾患、服薬、血液検査など情報不足
※～11/11から変更なし。
γ
基礎疾患、服薬、血液検査など情報不足
※～12/16から変更なし。
症例No
年齢
（接種
時）
性別
接種日
発生日
（死亡日）
ロット番号
接種回数
死因等
（報告者による見解・考察等）
基礎疾患等
報告書上の記載
1593
92歳
女
2022年2月22日
2022年4月8日
FK0108
3回目
基礎疾患：慢性心不全、慢性心房細動、Ⅱ型糖尿病。
慢性心不全、慢性心房細動の持病はあるが、コント
ロールされていた。脳梗塞後遺症、腹壁瘢痕ヘルニア
併用薬：リクシアナ、ビソプロロールフマル酸塩、ラン
ソプラゾール、トラゼンタ、フェブリク、マグミット、リシノ
プリル
3回目接種2日後から両側下腿浮腫を認め、徐々に増
悪した。接種9日後に、気分不快、摂食障害あり、緊急
入院。入院時心拍数160。胸部レントゲンにて心拡大
と両側中等量の胸水を認め、慢性心不全の急性増悪
下腿浮腫、食欲不振、慢性心不全
と判断した。入院時、NT-ｐroBNPは23,922と著明高値
の急性増悪
であった。頻脈に対してベラパミル使用して改善。慢
性心不全増悪に対して薬物投与にて改善傾向であっ
た。経口摂取不良が継続した。経管栄養も考慮された
が、超高齢であることや、延命治療につながることも
含めて家族と相談し選択されなかった。末梢点滴及び
可能な範囲での経口摂取で治療継続した。接種45日
後、意識レベル低下、死亡。
専門家による評価【令和4年12月16日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査
因果関係
（報告医評価）
他要因の可能
性の有無
（報告医評価）
対応するMedDRA PT
ワクチンと死亡との
因果関係評価
（評価記号★）
胸部レントゲン、
血液検査、胸部
CT
状態悪化
（～5/13の情報
関連あり
に基づく（集計・
専門家評価対象
期間（～4/17）後
に報告された内
容））
有（慢性心不全
の持病あり、定
期通院加療中
であった）
γ
コメント
ワクチン接種後の臨床経過は慢性心不全の悪化である。
時間的な関係からは因果関係は否定できないものの、病
態を考慮するとワクチン接種と心不全増悪の因果関係は
不明であり偶発的なものであると思われる。
専門家による評価【令和5年1月20日時点】
評価に用いた報告内容注2
ワクチンと死亡との
因果関係評価
（評価記号★）
γ
※～11/11から変更なし。
コメント
資料番号
ワクチン接種後の臨床経過は慢性心不全の悪化である。
時間的な関係からは因果関係は否定できないものの、病
態を考慮するとワクチン接種と心不全増悪の因果関係は
不明であり偶発的なものであると思われる。
※～12/16から変更なし。
（～5/13の情報に基づく（集計・専門家評価対象期間
（～4/17）後に報告された内容））
播種性血管内凝固
1594
81歳
女
2022年3月4日
2022年4月8日
不明
3回目
基礎疾患：高血圧、脂質異常、慢性胃炎、骨粗鬆
症、不眠症
内服薬：ネキシウム10mg、コニール4mg、ワンアル
ファ1ug、マーロックス3.6、デパス0.5mg、リピトール
5mg
過去の副作用歴：なし
3回目接種1-2週間後、ふらつきや倒れ込むことが
あったが、医療機関の受診をせず経過観察してい
た。接種32日後、ふらつきを主訴に受診。血圧低
値、血液検査にて炎症所見の上昇、肝酵素上昇、腎
機能障害、高CK血症を認めた。単純CTでは明らか
な感染巣は認めなかった。同日緊急入院。著明な凝
固機能の亢進と血小板の低下があり、細菌感染を
原疾患とする感染症・DICと診断。輸液加療後も血圧
低値が遷延するため敗血症性ショックとして治療を
開始した。単純CTを再検査したが、明らかな熱源は
指摘できず、造影CT、腰椎穿刺等追加検査は全身
状態・臓器障害を考慮し施行しなかった。接種34日
からはノルアドレナリン0.2γ投与で平均血圧
65mmHg以上を確保できており、バイタルサインは安
定傾向であったが、GCS E2V2M4程度の意識障害を
認め、状態の改善は見られなかった。輸液・抗生剤・
薬物加療を継続したが、接種35日後朝より下顎呼吸
となり、死亡。
血小板減少症
播種性血管内凝固、血小板減少
症、急性腎機能障害、肝機能障
害、細菌感染症に伴う敗血症性
ショック
血液検査、単純
CT、血液培養等
評価不能
細菌学的検査(陰
性)
（～6/10の情報に基づく）
腎機能障害
（～6/10の情報に基づく）
有（受診時より
血圧低値、血液
検査での炎症
所見の上昇と
凝固機能の亢
進を認め、肝酵
素上昇、腎機能
障害、高CK血
症を引き起こし
ていた。何らか
の感染症（細菌
感染症）に伴う
播種性血管内
凝固（感染症
型）と診断。感
染症に伴う敗血
症性ショックに
対して全身管理
を行った。今回
の転帰に至った
原疾患としては
敗血症性ショッ
クの可能性も併
存すると考えら
れる。）
γ
有（不明）
γ
（コメント無し）
※～11/11から変更なし。
γ
（コメント無し）
※～12/16から変更なし。
敗血症性ショック
1595
68歳
男
2022年2月19日
2022年2月20日
不明
3回目
3回目接種翌日、左肩の激痛を訴え休んでいたが、
気付くと息をしていなかった。解剖所見：左肺動脈起
始部を新鮮な血栓が充填、閉塞。左下腿深部静脈
内にわずかに血栓残存。肉眼では右肺動脈には明
らかな血栓認められなかった。解剖前のCT上は肺
動脈主幹部全体が拡張しており、もともとは主幹部
を血栓が充填していたのかもしれない。その他諸臓 肺血栓塞栓
器に明らかな病変認めず。一般的な急性循環不全
の所見あり。
新型コロナウイルス抗原検査、PCR検査は陰性。
肺血栓塞栓を死因と推定。
肺塞栓症
解剖（肺血栓塞
栓（血小板減少
の有無不明））、
CT
（～8/5の情報に
基づく）
（～8/5の情報に基づく）
233
評価不能
基礎疾患、服薬、血液検査など情報不足
※～11/11から変更なし。
γ
基礎疾患、服薬、血液検査など情報不足
※～12/16から変更なし。
症例No