パターン①

パターン②

1）接種券一体型予診票【上質紙】

1）接種券(兼)接種済証【シール素材】

2）予診票【上質紙又は複写式用紙】
左欄の様式と同様とするが、
右上の接種券欄は上記の「接種券」を
※実寸大の様式は様式 3-6-1 参照。 貼り付けるため空欄とする。
2）接種済証【上質紙】
① 予診票の様式
予診票は、第３章６（２）イ（ア）と同様の仕様とする。
（再掲）
項目

仕様

サイズ

A4 サイズ ※全国統一の標準的な様式を用いること

紙質

パターン①の場合は、上質紙 55～70kg ベースとすること
パターン②の場合は、上質紙又は複写式用紙とすることと
し、欄外の(※)を参照すること

その他

パターン①の場合は、原則として、住所、氏名、生年月日、
性別、接種履歴欄に、被接種者の情報を印字すること
パターン②の場合は、接種券の貼付け枠を設けること
（縦 33.0～35.0mm×横 63.0mm の接種券の収まるサイズ）

厚生労働省のホームページから予診票をダウンロードして印刷する際は、印刷画
面で「カスタム倍率」を選択し、倍率を 100%として印刷を行うこと。
※パターン①の場合、複写式用紙は、国保連における請求支払事務に当たり、OCR で
読み込めない等の支障が生じる可能性があるため、原則使用しないこと。特段の理
由があり、複写式用紙により作成する場合は、以下の２点を遵守し、上記のパター
ン②の様式で作成すること。
（ⅰ）１枚目の紙厚は、ノーカーボン紙（感圧紙）Ｎ６０（コピー用紙と同等、0.08mm、
55～70kg ベース）とすること。
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