（参考）パターン①の場合の様式イメージ：様式 3-6-2

※上記の様式イメージにかかわらず、接種券と同様、従来の初回接種用様式（２回分）及び
３回目接種用様式（１回分）をそれぞれ印刷の上、同封して発送することも差し支えない。
接種済証の様式：パターン②の場合
項目

仕様

サイズ

縦 99.0～105.0mm×横 63.0mm ※タイトル部分は除く

紙質

上質紙 52～55kg ベース

糊加工

普通粘着以上の糊

必要枚数

下表（接種済証の印字内容）の情報を記載する接種済証を 1 枚

その他

最上部の表題、各回の記載欄及び被接種者等情報欄はそれぞれ切
り離すことができないようにすること（ミシン目は不要）

※下記の「接種済証の印字内容」が網羅されていれば、接種済証部分のレイアウトは適宜変
更して差し支えない。
接種済証の印字内容
No

印字項目

備考

1

接種回数

１～３回目 → 計１枚
※新規に接種済証の様式を発行する場合は、初回接種
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