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新型コロナウイルス感染症に係る 予防接種の実施に関する手引き （1３.1 版） (136 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/001025484.pdf |
| 出典情報 | 新型コロナウイルス感染症に係る 予防接種の実施に関する手引き （1３.1 版）（12／９）《厚生労働省》 |
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（参考）接種記録書のイメージ：様式 3-6-3
※「新型コロナワクチンの接種を受けた方へ」の記載内容については、適宜変更して差
し支えない。
接種記録書の印字内容
No
印字項目
備考
1
接種回数
○回目（回数部分を追記できるように、１文字分空白を
開けておくこと）
2
接種年月日
医療機関等で記入するため、記入領域を設けること
3
メーカー
医療機関等で記入及びワクチンシール（Lot No.）を貼
／Lot No.
付するため、記入領域を設けること
4
接種会場
医療機関等で記入するため、記入領域を設けること
5
被接種者氏名
接種会場で被接種者が手書きで記入するため、記入領
域を設けること
6
被接種者住所
接種会場で被接種者が手書きで記入するため、記入領
域を設けること
7
被接種者生年月日
接種会場で被接種者が手書きで記入するため、記入領
域を設けること
8
券番号
接種会場で被接種者が手書きで記入するため、記入領
域を設けること
136
※「新型コロナワクチンの接種を受けた方へ」の記載内容については、適宜変更して差
し支えない。
接種記録書の印字内容
No
印字項目
備考
1
接種回数
○回目（回数部分を追記できるように、１文字分空白を
開けておくこと）
2
接種年月日
医療機関等で記入するため、記入領域を設けること
3
メーカー
医療機関等で記入及びワクチンシール（Lot No.）を貼
／Lot No.
付するため、記入領域を設けること
4
接種会場
医療機関等で記入するため、記入領域を設けること
5
被接種者氏名
接種会場で被接種者が手書きで記入するため、記入領
域を設けること
6
被接種者住所
接種会場で被接種者が手書きで記入するため、記入領
域を設けること
7
被接種者生年月日
接種会場で被接種者が手書きで記入するため、記入領
域を設けること
8
券番号
接種会場で被接種者が手書きで記入するため、記入領
域を設けること
136