券様式の変更に伴い接種済証等の様式についても所要の変更を行う。
また、令和４年５月 25 日以降は、原則１～５回目接種における統一様式として、予
診票の記載項目を一部修正33した下記の予診票等（以下「新様式」という。
）を使用する
こと34（
（生後６か月以上４歳以下の者（以下「乳幼児」という。）及び５歳以上 11 歳以
下の者についても、様式は同一）。
接種券については、以下の①又は②のいずれかのパターンで作成することとし、接種
及び接種後の事務が円滑に行える様式とすること。
パターン①

パターン②

1）接種券一体型予診票【上質紙】

1）接種券(兼)接種済証【シール素材】

2）予診票【上質紙又は複写式用紙】
左欄の様式と同様とするが、
※実寸大の様式は様式 3-6-1 参照。
2）接種済証【上質紙】

右上の接種券欄は上記の「接種券」を
貼り付けるため空欄とする。

予診票の様式
予診票は、以下の仕様とする。
項目

仕様

サイズ

A4 サイズ ※全国統一の標準的な様式を用いること

紙質

パターン①の場合は、上質紙 55～70kg ベースとすること
パターン②の場合は、上質紙又は複写式用紙とすることと
し、欄外の(※)を参照すること

その他

パターン①の場合は、原則として、住所、氏名、生年月日、
性別、接種履歴欄に、被接種者の情報を印字すること

33

34

令和４年５月 24 日までの様式からの変更点は以下のとおり。
・様式タイトルから「
（１・２回目用）
」を削除
・質問事項１つ目（
「新型コロナワクチンを受けたことがありますか」）の変更
令和３年 11 月 30 日までの予診票等の様式については、本手引き第 4.1 版を、令和３年 12 月１日から令和４年５月
24 日までの様式については、本手引き第 7.1 版を参照すること。
※右上の接種券部分が空欄になっている予診票については、厚生労働省のホームページ
（https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/vaccine_yoshinhyouetc.html）からダウンロード可能。
ただし、必ず接種券を使用すること。

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