町村において適宜加工して差し支えない。
※

このほか必要に応じ、市町村からの案内を若干枚同封することは差
し支えない。

※ 接種の対象者が成年被後見人や被保佐人、被補助人（以下「成年被後見人等」という。）
で、本人による接種券の受け取りが困難な場合は、接種券の送付先を成年後見人や保佐
人、補助人、任意後見人（以下「成年後見人等」という。）に設定することが可能であ
る。送付先変更の依頼が成年後見人等からあった際は、成年後見登記制度に基づく登記
事項証明書（の写し）等により、成年後見人等と接種の対象者との関係、成年後見人等
の送付先住所の確認を行うことが望ましい。
また、現状、成年被後見人等に対する各種通知文書を成年後見人等に送付する取扱い
を行っている場合は、関係部局で連携の上、接種券についても同様に成年後見人等に送
付することを検討すること。
※

令和３年 11 月 30 日までの発送物の一覧は、
「新型コロナウイルス感染症に係る予防

接種の実施に関する手引き（第 4.1 版）
」を参照すること。

都道府県、市町村、医療関係団体等は、初回接種における接種順位が上位の医療従事者
等のうち、接種を希望する者に対して、Ｖ－ＳＹＳを用いて接種券付き予診票を発行する。
基本型接種施設及び連携型接種施設の医療従事者等に関しては、当該施設において印刷
することとする。
都道府県は、管内の国の機関の職員、
（自衛隊や検疫所職員等）、都道府県の職員（保
健所職員等）及び医療関係団体に属さない医療機関の医療従事者等の接種予定者リス
トを作成し、Ｖ－ＳＹＳを用いて接種券付き予診票を発行する。具体的には、予め対象
となる機関等が都道府県に対し、
「医療従事者等優先接種予定者リスト」
（医療従事者等
と高齢者施設等従事者に共通に用いる様式（様式 3-6-5）
。以下「リスト」という）を提
出する。なお、リストを作成するに当たっては、以下の点に留意すること。
 同一の者が複数のリストに載らないよう、職員に対し、他の施設において接種を予定
していないかを確認すること。
 従事者の住民票所在地の住所を十分に確認すること（万が一、誤記載があった場合に
は、予防接種記録が適切に管理されないほか、接種実施医療機関の請求事務に支障を
きたすことになるため注意が必要）
。
都道府県は、機関等から提出されたリストに基づき「接種券付き予診票」を１人に
つき２枚発行する。
機関等は、接種前日までに、都道府県から発行された「接種券付き予診票」を接種予
定者へ配布する。なお、接種券付き予診票を用いて接種を受けた従事者については、住
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