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新型コロナウイルス感染症に係る 予防接種の実施に関する手引き （1３.1 版） (153 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/001025484.pdf |
| 出典情報 | 新型コロナウイルス感染症に係る 予防接種の実施に関する手引き （1３.1 版）（12／９）《厚生労働省》 |
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必要な書類
●請求者が用意、▲厚労省への進達は不要、○自治体が用意
医療費
医療手当
請求書
●※3
受診証明書
●※4
領収書等
▲※5
診断書
（別紙９）
死亡診断書、
死体検案書等
障害児
養育年金
障害年金
障害(児養育)
年金額変更
●
●
●
●
●※7
●
死亡一時金
＋葬祭料
●
●
埋葬許可証等
●※12
接種済証、
母子手帳等
●※1
●※1
●※1
診療録等
●※6
●※8
●※8
住民票
戸籍謄本、
保険証等
●※1
●※9
●※13
▲※10
▲※14
▲※11
▲※15
▲※16
その他
請求者が死亡した者と
内縁関係にあった場合
予診票
○
○
○
○
副反応疑い
報告書
被接種者
経過概要
調査委員会
報告書及び
議事録
○※2
○※2
○※2
○※2
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
※同時請求の場合、重複する書類は省略可能
※厚労省への提出書類は全て写しで可
～医療費・医療手当に必要な診療録等について～
アナフィラキシー等の即時型アレルギー（うち、接種後４時間以内に発症し、接
種日を含め７日以内に治癒・終診したものに限る。また、症状が接種前から継続し
ている場合や、ワクチン接種以外の原因によると記載医が判断した場合は含めな
い。
）に係る医療費・医療手当の請求については、診療録等を医師が記載した別に
示す様式 6-1-1 に変えることができる。また、この様式を使用した場合は、市町村
の判断において被接種者経過概要、予防接種健康被害調査委員会を省略（市町村が
調査会の助言なしに必要資料を収集して進達する。
）することができることとす
る。
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●請求者が用意、▲厚労省への進達は不要、○自治体が用意
医療費
医療手当
請求書
●※3
受診証明書
●※4
領収書等
▲※5
診断書
（別紙９）
死亡診断書、
死体検案書等
障害児
養育年金
障害年金
障害(児養育)
年金額変更
●
●
●
●
●※7
●
死亡一時金
＋葬祭料
●
●
埋葬許可証等
●※12
接種済証、
母子手帳等
●※1
●※1
●※1
診療録等
●※6
●※8
●※8
住民票
戸籍謄本、
保険証等
●※1
●※9
●※13
▲※10
▲※14
▲※11
▲※15
▲※16
その他
請求者が死亡した者と
内縁関係にあった場合
予診票
○
○
○
○
副反応疑い
報告書
被接種者
経過概要
調査委員会
報告書及び
議事録
○※2
○※2
○※2
○※2
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
※同時請求の場合、重複する書類は省略可能
※厚労省への提出書類は全て写しで可
～医療費・医療手当に必要な診療録等について～
アナフィラキシー等の即時型アレルギー（うち、接種後４時間以内に発症し、接
種日を含め７日以内に治癒・終診したものに限る。また、症状が接種前から継続し
ている場合や、ワクチン接種以外の原因によると記載医が判断した場合は含めな
い。
）に係る医療費・医療手当の請求については、診療録等を医師が記載した別に
示す様式 6-1-1 に変えることができる。また、この様式を使用した場合は、市町村
の判断において被接種者経過概要、予防接種健康被害調査委員会を省略（市町村が
調査会の助言なしに必要資料を収集して進達する。
）することができることとす
る。
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