市町村は、様式 3-4-1 により、都道府県知事宛の委任状を作成し、提出する。
各都道府県は、市町村から提出のあった委任状をとりまとめ、全国知事会宛委任状
（様式 3-4-2）及び委任元市町村の一覧表（様式 3-4-3）を作成し提出する。
全国知事会は、市町村の代理人として、接種実施医療機関等の代理人である日本医
師会（医療関係団体に所属しない医療機関等の場合は都道府県）との間で契約を締結
する。
接種を実施する医療機関等は、ワクチン接種契約受付システムにより委任状を出力
し、郡市区医師会、郡市区医師会以外のとりまとめ医療関係団体（以下「とりまとめ
医療関係団体」という。
）又は市町村に提出する。
【郡市区医師会を経由する場合】
郡市区医師会は、医療機関等から提出のあった委任状をとりまとめ、都道府県医師
会宛委任状を作成して提出する。なお、委任元医療機関等の情報は受付システムを通
じて都道府県医師会に提出される。
都道府県医師会は、郡市区医師会から提出のあった委任状をとりまとめ、日本医師
会宛委任状を作成して提出する。なお、都道府県医師会単位の委任元医療機関等の情
報は受付システムを通じて日本医師会に提出される。
【とりまとめ医療関係団体を経由する場合】
とりまとめ医療関係団体は、医療機関等から提出のあった委任状をとりまとめ、日
本医師会宛委任状を作成して提出する。なお、委任元医療機関等の情報は受付システ
ムを通じて日本医師会に提出される。
日本医師会は、都道府県医師会及びとりまとめ医療関係団体を経由して委任状を提
出した医療機関等の代理人として、市町村の代理人である全国知事会との間で契約を
締結する。
【市町村を経由する場合】
市町村は、医療機関等から提出のあった委任状をとりまとめ、都道府県宛委任状様
式 3-4-4 を作成して提出する。なお、委任元医療機関等の情報は受付システムを通じ
て都道府県に提出される。
なお、本手引き第３章３（３）に関し、市町村が接種会場を設ける場合であって他市
町村の住民の接種も受け付ける会場を一つでも設けるときは、当該市町村は、委任状を
受付システムにより出力し、都道府県に提出する。

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