（９）インフォームド・コンセントに関する説明
（記載要領：第３章、第５章第５及び第６に規定する基準を満たすことが確認できるように
記載。インフォームド・コンセントを受けるための方法（説明者、対象者、時期、実施方法、
説明内容等）について記載。また、説明書及び当該説明を実施したことを示す文書を添付。
）
（記載例）
採取・保存された配偶子が生殖補助医療には利用しないことが決定し、具体的な研究計画
が決定した後に、提供機関の長が提供者夫妻から書面によりインフォームド・コンセントを
取得する（詳細は別添○）
。
説明は提供機関に所属する主治医と異なる説明者によって行われる。また、提供者に心理
的圧力等がかからないよう、提供機関は、主治医とは別に説明補助者を置く。説明を補助す
る者は提供者の医療に直接関与しない。また、説明を補助する者は○○について携わってお
り、生殖補助医療及び生殖補助医療研究に関し深い知識を有している。
（10）提供機関の名称及びその所在地並びに提供機関の長の氏名
（記載要領：医療法第１条の５第１項に規定する病院又は同
条第２項で規定する診療所の正式名称を記載。精子と卵子を
提

供

機

関

の

名

称 それぞれ別の機関から提供を受ける場合は、それぞれ記載
（以下、同様）。
）
（記載要領：配偶子の採取を実施する場所の住所を記載。）

所

在

地

（記載例）
〒×××－××××
○○県○○市○○３－２

ふりがな
提供機関の長

氏

名

職

名

（記載例）
○○大学○○病院長

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