（様式１－５）

ヒト受精胚作成研究終了報告届出書

年

月

日

文部科学大臣 殿
厚生労働大臣 殿
○○大学法人
○○大学○○学部長
○○

○○

ヒト受精胚作成研究の終了について、責任者から研究終了報告書の提出を受けたの
で、ヒト受精胚の作成を行う生殖補助医療研究に関する指針第５章第４（２）の規定
により、当該報告書の写しを別紙のとおり提出します。
（記載要領）
・申請書の最終版の正式な提出にあたり、押印は不要。ただし、機関の手続き上
押印が必要な場合は、押印を妨げない。
（なお、文科省及び厚労省における申請書の事前チェック後、最終版を提出する
際、押印をしない場合は、申請書１枚目の右上に朱書き枠囲い（18 ポイント以
上）で正本と明記の上、メールでファイルを提出すること。押印をする場合は、
押印した書類の原本を郵送すること（正本の表記は不要）。）

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