産科、婦人科又は （記載要領：採卵室に所属する産科・婦人科の医師、採精室に所属する
泌尿器科の医師の 産科・婦人科・泌尿器科の医師について記載。）
所

属

（12）個人情報の取扱い（匿名化の方法を含む。
）
（記載要領：個人情報の保護の方法（匿名化の方法、匿名加工情報又は非識別加工情報を作
成する場合にはその旨、匿名化しない場合の取扱いを含む。
）について記載。また、個人情報
管理者（氏名、所属部署、職名）についても記載。）

（13）遺伝情報の取扱い
（記載要領：第５章第６における遺伝情報の取扱いに際し、第３章第２の（９）
「提供された
配偶子から作成したヒト受精胚に関する情報を提供者に開示しないこと」の規定も踏まえ、
遺伝情報の開示に関する考え方について記載。）
（記載例）
・遺伝情報は取り扱わない。
・指針第３章第２の（９）に基づき、作成したヒト受精胚の遺伝情報の開示は行わないこ
ととし、その旨を提供者に対して説明の上、同意を得ている。
・添付資料１：研究機関の倫理審査委員会における審査過程及び結果（様式有り）
・添付資料２：提供機関の倫理審査委員会における審査過程及び結果（様式有り）
・別添１：インフォームド・コンセントに係る説明書及び当該説明を実施したことを示す文書
・別添２：研究機関の配偶子及びヒト受精胚の取扱いに関する規則の写し
・別添３：提供機関の配偶子の採取及び保存に関する規則の写し
・別添４：研究機関の倫理審査委員会における具体的な審査等の内容が分かる議事録（速記録
等）
・別添５：研究機関の倫理審査委員会に関する規則の写し
・別添６：提供機関の倫理審査委員会における具体的な審査等の内容が分かる議事録（速記録
等）
・別添７：提供機関の倫理審査委員会に関する規則の写し
・別添８：実験室の配置図、実験室内の設備等の配置図
・別添９：採卵施設の配置図、採卵施設内の設備等の配置図

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