「訪問看護指示書」が交付され、同一建物居住者に該当する利用者数
利用者が同一建物（同じ住所）に居住している場合のその建物数（合計）
うち訪問看護の提供は自ステーションからのみとなっている建物数
精神科訪問看護基本療養費を算定した利用者数
「精神科訪問看護指示書」が交付され、身体合併症を有する利用者数
「精神科特別訪問看護指示書」を交付された利用者数
「精神科訪問看護指示書」が交付され、同一建物居住者に該当する利用者数
利用者が同一建物（同じ住所）に居住している場合のその建物数（合計）
うち訪問看護の提供は自ステーションからのみとなっている建物数
リハビリ職（理学療法士、作業療法士、言語聴覚士）が単独で 1 日以上の医療
保険の訪問看護を行った利用者数 参照 C
15 歳未満の利用者について、超重症児・準超重症児・医療的ケア児※・その他
の人数
別表第 7 の疾病等に該当する利用者数（別表第 8 に該当する者を含む）
別表第 8 の状態等に該当する利用者数（別表第 7 に該当する者を含む）
別表第 7 及び別表第 8 に該当する利用者数
6 歳未満の利用者で別表第 7 の疾病等に該当する利用者数（別表第 8 に該当す
る者を含む）
6 歳未満の利用者で別表第 8 の状態等に該当する利用者数（別表第 7 に該当す
る者を含む）
6 歳未満の利用者で別表第 7 及び別表第 8 に該当する利用者数
障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度）別の人数（6 区分）
要介護度別の人数（8 区分）
要介護者等について、日常生活自立度の区分別の人数（7 区分）
精神科訪問看護基本療養費を算定している利用者の、GAF 尺度別の人数
妊産婦（妊娠中又は出産後 1 年以内）数
別表第 7 の疾病等及び別表第 8 の状態等に該当する利用者数
別表第 7 及び別表第 8 に該当する利用者数
別表第 7 の疾病等及び別表第 8 の状態等に該当する利用者数
1 週間当たりの訪問日数、1 日当たりの訪問回数
各加算の算定回数
利用者の延べ訪問回数（医療保険）
2.届出状況及び訪問看護
の体制について

介護保険法の指定状況
24 時間対応体制加算の届出の有無
24 時間対応体制加算の届出意向
届出予定の内訳
24 時間対応体制加算の届出を行っていない理由
複数のステーションの連携による 24 時間の体制確保の可否
看護師の負担軽減のために実施している取組
届出の内訳
満たすことができない要件
営業時間外の対応の体制（待機の体制として実施しているもの）
営業時間外の対応の体制（緊急訪問看護の体制として実施しているもの）
営業時間外の対応の体制（夜勤専従者の配置の有無）
24 時間対応体制に係る連絡相談を担当する職員の職種
その他の職員を担当者とする意向

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