保険薬局調査（患者票）
前頁16）②aが1回以上の場合にお尋ねします。
19）前頁16）②aの患者の急変による緊急訪問でどのような業務を行いましたか（令和６年11月１か月間）。 ※○はいくつでも
1．調剤を伴う訪問
2．調剤を伴わない訪問
3．在宅患者からの不安や問い合わせに電話で対応
4．オンライン服薬指導で対応
5．在宅協力薬局へ対応を依頼
6．在宅協力薬局以外の薬局へ対応を依頼
7．その他（
）
20）前頁16）②aの患者の急変による緊急訪問でどのような薬剤を届けましたか（令和６年11月１か月間）。※○はいくつでも
1．解熱鎮痛薬
2．麻薬（注射剤）
3．麻薬（注射剤以外）
4．抗ウイルス薬、抗菌薬
5．抗けいれん薬
6．血圧低下薬
7．昇圧薬
8．鎮咳薬
9．抗アレルギー薬
10．インスリン製剤
11．輸液
12．経腸栄養剤
13．上記以外の内用薬 14．上記以外の外用薬 15．上記以外の注射薬
21）前頁16）②aにおける、１回の開局時間外の訪問で届けた薬剤数
※令和６年11月１か月間における訪問１回あたりの平均薬剤数を記入
（
）剤
※剤形が異なっても同一銘柄であれば１種類として計上
前頁16）②bが１回以上の場合にお尋ねします。
22）前頁16）②bの患者の急変によらない訪問でどのような業務を行いましたか（令和６年11月１か月間）。 ※○はいくつでも
1．調剤を伴う訪問
2．調剤を伴わない訪問
3．在宅患者からの不安や問い合わせに電話で対応
4．オンライン服薬指導で対応
5．在宅協力薬局へ対応を依頼
6．在宅協力薬局以外の薬局へ対応を依頼
7．その他（
）
23）前頁16）②bの患者の急変によらない訪問でどのような薬剤を届けましたか（令和６年11月１か月間）。※○はいくつでも
1．解熱鎮痛薬
2．麻薬（注射剤）
3．麻薬（注射剤以外）
4．抗ウイルス薬、抗菌薬
5．抗けいれん薬
6．血圧低下薬
7．昇圧薬
8．鎮咳薬
9．抗アレルギー薬
10．インスリン製剤
11．輸液
12．経腸栄養剤
13．上記以外の内用薬 14．上記以外の外用薬 15．上記以外の注射薬
24）前頁16）②bにおける、１回の開局時間外の訪問で届けた薬剤数
※令和６年11月１か月間における訪問1回あたりの平均薬剤数を記入
（
）剤
※剤形が異なっても同一銘柄であれば１種類として計上

＜薬学管理の詳細について＞
25）この患者に行った薬剤管理は何ですか。 ※○はいくつでも
1．在宅担当医への処方提案
2．介護支援専門員等の医療福祉関係者との連携・情報共有
3．薬剤服用歴管理（薬の飲み合わせ等の確認）
4．残薬の管理
5．患者の状態に応じた調剤
6．服薬指導、支援
7．服薬状況と副作用等のモニタリング
8．医療用麻薬の管理（廃棄を含む）
9．患家への医薬品、衛生材料の供給
10．その他（
）
26)薬剤師の介入により減薬が実施されたことがあるか。
1．減薬あり
2．減薬なし
27)訪問薬剤管理指導で、医師の訪問に同行しましたか。
1．同行した
2．同行しなかった
28)在宅患者重複投与・相互作用等防止管理料を算定しましたか（令和6年11月１か月間）。
1．在宅患者重複投与・相互作用等防止管理料１イ
2．在宅患者重複投与・相互作用等防止管理料１ロ
3．在宅患者重複投与・相互作用等防止管理料２イ
4．在宅患者重複投与・相互作用等防止管理料２ロ
⇒提案したタイミング：処方箋交付（
）日前
⇒提案したタイミング：処方箋交付（
）日前
5．いずれもなし
29）上記28）で１～４を選んだ場合、処方医に連絡確認を行った内容の要点についてご回答ください。 ※○はいくつでも
1．同種・同効の併用薬との重複投薬
2．併用薬・飲食物等との相互作用
3．過去のアレルギー歴、副作用歴
4．年齢や体重による影響
5．肝機能、腎機能等による影響
6．授乳・妊婦への影響
7．その他薬学的観点から必要と認める事項
30）上記28）で3又は4を選んだ場合、どのような方法で提案しましたか。 ※○はいくつでも
1．医師の訪問に同行した際に提案
2．多職種での会議の際に提案
3．ICTを活用して提案
⇒3.の場合ICT内訳 01 メール
02 医療従事者用SNS（地域医療情報連携ネットワーク（地連NW）における情報共有手段と
して用いている）
03 医療従事者用SNS（地連NWがない地域である、または地連NWとは異なる情報共有手段と
して用いている）
04 地域医療情報連携ネットワーク（医療従事者用SNS以外での運用）
05 グループチャットアプリ
06 ビデオ通話（オンライン会議システムを含む）
07 個々の医療機関を中心とした専用の情報連携システム
08 その他（具体的に：
）
4．その他（
）
31) 一般用医薬品、医療材料、栄養剤等、処方箋以外に関する内容を医師に提案したことの有無
1．あり 2．なし
32) 厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」
1．あり 2．なし
（以下、ガイドラインという）等を踏まえた、意思決定支援等の取組の有無
33) ガイドライン等を踏まえた、意思決定支援等に関する多職種への情報共有の有無
1．あり 2．なし

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